椎管内麻醉操作规范教材教学课件.pptx

椎管内麻醉操作规范 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之： 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞一、禁忌证绝对禁忌证： ① 患者拒绝或不合作者 ② 穿刺部位感染 ③ 未纠正的低血容量 ④ 凝血功能异常 ⑤ 脊柱外伤或解剖结构异常 ⑥ 中枢神经系统疾病相对禁忌证： ① 菌血症 ② 神经系统疾病（多发性硬化症） ③ 应用小剂量肝素二、术前访视⑴ 术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域 麻醉方法。⑵ 查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。⑶ 追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。⑷ 追问异常出血史、用药史、过敏史。⑸ 向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。⑹ 术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。三、穿刺体位穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2 下肢： L3～4 会阴： L4～5五、穿刺方法 直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。六、棘突间隙的体表解剖标志颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3～4棘突间隙㈡椎管内穿刺路径：皮肤 → 皮下 → 棘上韧带 → 棘间韧带 → 黄韧带 →硬膜外腔 → 蛛网膜下腔 ?㈢穿刺成功的指征： ⑴突破感和阻力检测（阻力消失法） ⑵负压现象 ⑶其他辅助试验 1、气泡外溢 2、抽吸试验 3、正压气囊试验 4、毛细血管波动 5、插管试验 6、试验用药㈣注入试验量： 穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管（连续硬膜外阻滞）注入3～4ml局麻药（含肾上腺素1:200,000）。若意外进入血管，由于肾上腺素作用，会出现心率增快、血压升高；此时应选择其它间隙重新置管。若意外进入蛛网膜下腔，则很快出现脊神经阻滞征象，应停止给药，控制阻滞平面，严密观察生命体征，确保病人安全。?㈤测试麻醉平面： 5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面（单次硬膜外阻滞可在给完用药总量后再测试平面），以确定麻醉平面。㈥注入局麻药： 根据患者的病理状态及手术部位决定用药总量。注药时速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入预定量。 ㈦注意事项：1、麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作。2、每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管（穿刺针）位于硬膜外间隙。3、手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。九、蛛网膜下腔阻滞 1、穿刺点应在L2以下，常选用L2～3、L3～4、或L4～5间隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滞（进针时，针芯一定要留在针内，以避免穿刺时组织嵌入针腔），并穿破硬膜（两次落空感）。取出针芯，若脑脊液经穿刺针内腔顺利流出，则证明穿刺针位置正确。将穿刺针旋转90°以证实脑脊液流出通畅。 3、若穿刺时出血、碰到骨头、出现异感，或未见脑脊液流出，则应将针退至皮下，调整方向，重新进行穿刺。4、将装有预定量局麻药的注射器接于穿刺针上并回吸脑脊液，证实脑脊液回流通畅后，缓慢注入局麻药。注药完毕应再次回抽，以证实针尖仍位于蛛网膜下腔内。拔出穿刺针，轻柔安置病人体位。 5、给药后，10～15min内每60～90s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。十、腰－硬联合阻滞1、穿刺准备和穿刺步骤同硬膜外阻滞。2、穿刺点应在L2以下，常选用L2～3、L3～4、或L4～5间隙。3、当硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，至出现穿破硬膜的落空感。拔出脊麻针针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。4、将脊麻药注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针，按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管。5、给药后，10～15min内每60～90s测量一次血压，注意观察脉搏和呼吸。确定麻醉平面。6、随手术时间延长可经硬膜外导管继续给药。给药注意事项同硬膜外阻滞。十一、骶管阻滞1、骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经。2、穿刺体