冠心病治疗的冲突和策略教材教学课件.pptVIP

ZHOU Yu-Jie MD, PhD, FACC, FHRS, FSCAI Beijing AnZhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Research Institute on Heart and Lung Disease;关注冠心病治疗引发的药物源性出血不同抗血小板药物的出血并发症比较;CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996; 348:1329-1339;阿司匹林联用氯吡格雷与单药治疗的安全性评价——8项大型随机对照试验，91744例患者;阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单药应用出血发生风险比较——纳入18项随机对照试验共129314例患者的荟萃分析;急性心肌梗死后患者出血风险与抗血小板治疗之间的关系;PLATO-替格瑞洛与氯吡格雷在ACS患者中安全性对比;Wallentin L al. N Engl J Med 2009;361:1045-57;防治措施;ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation;ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation;用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危( 20)、低危(21~30)、中危(31~40)、高危(41~50)、很高危(50) 采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗 胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂( PPI)或Ⅱ2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI 输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血 ;Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882;风险 ;缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近;消化道出血发生的预防——早期评估识别高危人群;停用抗血小板药物——权衡利弊;阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转 如要立即纠正抗血小板作用，需输注血小板，建议剂量为1-2个单位 (机采血小板每200 ml含2.5×1011个血小板) 输血适应证：血液动力学异常(低血压)或严重贫血。严格掌握输血适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB70 g/L时，暂不输血 内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险 内科治疗无效转入外科手术止血治疗;结肠息肉;活检后出血钛夹止血;十二指肠球后壁出血可见血管残端出血;钛夹夹闭出血血管残端 内镜下盐水冲洗创面清晰视野;;血管的火山爆发是ACS始动环节动脉粥样斑块破裂：血栓形成的基质;动脉粥样硬化最新认识;动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？ 还是血管钙化细胞有关的主动过程 心脏事件（急性冠脉综合征） 并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成;多病因学说的核心 内皮功能紊乱，oxLDL 是主要的致病因子 Ross理论 AS 发生与发展的每一环节均与炎症有关 粥样斑块慢性进展与斑块裂痕有关 粥样斑块快速进展与血栓形成有关;粥样斑块破裂?急性冠脉综合征 溶栓治疗?缓解缺血与相应症状 PCI治疗?改善症状与部分患者预后; PCI与溶栓 不能改变斑块的生物学特性，斑块不稳定及斑块破裂的可能性仍然存在 病变 血管壁而非管腔 重点 病因学研究与防治 减少斑块形成 稳定斑块;PCI : 目前存在的主要问题;DES: 主要局限;四类降低冠心病死亡率药物;;;Resolute;涂层可降解支架;无载体药物洗脱支架;促进内皮化的DES;分叉病变专用支架;药物洗脱球囊;完全可吸收DES ;完全可降解支架被称为冠脉介入的“第四次革命”，有可能主导