慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗教材教学课件.pptVIP

慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗 徐珑 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 * 慢性硬脑膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma, CSDH） 定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。 时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状 好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤） 发生比例：颅内血肿的10% 硬膜下血肿的25% 双侧血肿发生率为14% 发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力） 非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关） * 病理机制 血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血 血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关 临床症状：慢性颅内压增高 癫痫 神经功能损伤（运动、语言等） * 临床症状与体征 慢性颅内压增高 神经功能障碍 精神症状 分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态 * 影像学表现 (1) 首选CT 显示血肿 初步推断血肿形成时间 时间窗 CT密度表现 1~3天 高密度 4天~2、3周 约等密度 3周以上 低密度（接近CSF） 可形成透镜形（介于CSF与血液之间） 硬脑膜下血肿CT密度-时间变化 * 影像学表现 (2) 头颅MRI扫描 敏感性和准确性优于CT T1、T2加权像可见高信号改变 增强扫描可有包膜强化 强化的血肿包膜 A、CT扫描 B、MRI扫描（T1像） C、MRI扫描（增强） MRI扫描（T1） MRI扫描（T2） * 诊断 临床症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。 出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。 辅助检查 首选CT，准确、快速、简单、价廉。 * 鉴别诊断 慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴别主要通过CT、MRI影像学。 大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血管造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩 有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。 * 复发病例 1 孟XX , 男性，49岁。 主因：间断性头痛1月，加重4天。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。 * 术前CT（1st） * 治疗经过（1） 入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。 术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。 * 术后CT（1st） * 二次入院 主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。 * 术前CT（2nd） * 术前MRI（2nd） * 治疗经过（2） 入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术 ”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。 患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。 * 术后CT（2nd） * 术后CT（2nd术后1月） * 复发病例 2 邵XX，男，83岁。 主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。 既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。 入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（-）。 * 术前（1st）（08-6-3） * 治疗经过（1） 1st 08-6-5 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流 5天。 术后恢复尚可，言语不利恢复不好。 * 术后（1st）（08-6-8） * 治疗经过（2） 一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。 2nd 08-6-19 局麻