隐脑的诊断与治疗.ppt

岳国泰 男 65岁 C705042 入院日期：2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月 入院情况：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，轻微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，持续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非喷射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38℃，偶有 39℃，高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶，头颅CT（-），予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查ESR62耗，头颅MRI（-），腰穿压力低（不详），CSF外观无色透明，蛋白（+），糖30mg%，WBC200/ul，N70%，L30%，疑为脑膜炎，予以克林霉素治疗4日无效，间断使用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征（+），左侧chaddock’s sign（+），腰穿：CSF清亮透明，压力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，单核94%，血WBC 9.4X109/L,N% 84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部III度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化”，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。 患者诊断？ CNS感染？ 急性？慢性？ 定位？ 定性？ 诊断的关键？ 诱因？ 诱因？ 鉴别诊断 化脓性脑膜炎？ 病毒性脑膜炎？ 狼疮脑病？ 结核性脑膜炎？ 结核性脑膜炎？ 支持点？ 不支持点？ 进一步检查？ 予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那， 甘露醇250mlQ8h降颅压， 仍每日发热，Tmax39℃。 进一步检查 2001-5-9日腰穿，压力 350mmH2O， CSF清亮透明 WBC8/ul（未分类） 蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l 墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+） 如何治疗？ 降颅压治疗 甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。 考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。 此时如何处理？ 行侧脑室引流 请神经外科行侧脑室引流。 此后患者高颅压得以纠正。 神志转清。 如何保持侧脑室引流？ 维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长夹闭时间，提高引流管高度。 6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降颅压。 6-6日腰穿CSF引流通畅， 6月7日拔管。 无菌操作 脑水肿的诊断和治疗？ 脑水肿的诊断？ 患者的表现 对治疗反应（脱水剂，引流） 头颅CT或MRI 脑水肿的治疗？ 糖皮质激素 病因治疗 5月10日始予5-FC1.5Tid， 氟康唑0.2Qd， 两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。 5月16日回报血培养隐球菌（+）， 5-FC耐药，氟康唑敏感。 5月21日ALT 711u/l 如何处理？ 停用5-FC。 氟康唑减量0.2QOD， 维持两性霉素B治疗。 患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处理？ 静注两性霉素前用 氟美松2mg入壶， 消炎痛栓 后体温恢复正常,未再发热。 治疗后 目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注15mg。 患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。 复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。 6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。 隐球菌性脑膜炎诊断与治疗 诊断 临床表现 脑脊液检查（病原学检查） 其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同 表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征 表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现 实验室检查 CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。 隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。 隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的C