大港“8.5”事故分析概要.ppt

事故发生后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析事故原因。 1、员工应急救护素质差 调查结果显示，从8月5日2点18分发现伤者到急救车2点40分到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。 此次事故表明，现场员工急救、自救素质差，面对险情没有在第一时间对伤者实施紧急包扎，一味等待“120”的救助，失去了挽救生命的宝贵时机。虽然转运库在2009年7月，曾经邀请油田总医院急救中心的专家，对员工进行了急救常识的现场培训，但是培训的效果与实际应急的需要显然存在差距。 为此，我们要求各单位，重新梳理关键岗位用人条件，落实员工能力评价制度，深化专业知识与技能考核。同时，把人身伤害急救处置知识的培训和演练，纳入公司日常培训计划，纳入岗位作业指导书，把第一时间的应急措施，作为各类专项预案的基本要求，并认真组织落实。 为此，我们按照消除-替代-降低-隔离-防护等风险控制流程，拨出专款（1800余万元），对供销公司转运铁路系统连锁装置、视频监视系统、自动扳道系统、信号闭塞系统、照明系统、调度指挥等系统存在的各类问题，实施技术改造，全面提升设备设施的本质安全。 事故发生后，我们认真对照《铁路技术管理规程》等国家法律法规和规程，走访其它铁路运输企业，围绕组织机构、人员配置、设备要求、行车技术要求、操作规程等专业内容，全面、系统的进行了识别与评价，制定完善了具体整改计划，做到日常管理既要符合铁路运输业务法律法规规定，又要满足油田公司HSE管理体系要求，保持与油田公司整体安全工作的同步提升。 一、事故所在单位基本情况 三、原因分析 二、事故经过 四、教训与防范 事故发生后，我们按照事故发生规律，运用体系管理思维，本着“四不放过”原则，在全面分析评价的基础上，对“8.5”事故进行了认真反思，应汲取四个方面的教训，并制定相应的风险防范措施。 四、教训与防范 1、员工的个人安全素质与队伍执行力不高，成为企业安全生产水平提升的主要矛盾。 《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）规定：身体条件不符合拟任岗位职务要求的，不得上岗作业。此次事故调查显示，当事人张犇无论其生理条件和心理条件，显然不能够满足机车连接员应该具备的基本要求，企业没有根据岗位任职条件，进行认真的员工健康检查和能力评价，以至在关键岗位、高风险操作环境下，员工个体素质成为导致事故的重大隐患。 四、教训与防范 四、教训与防范 四、教训与防范 2、物的不安全状态就是隐患，不及时整改最终会导致事故的发生。事故金字塔和冰山理论表明：物的不安全状态，构成了潜在的事故。轨迹交叉理论进一步说明，当人的不安全行为与物的不安全状态发生交集时，等待我们的便是事故。事故调查显示，连接员站位的平台护栏不完整、生产现场照明条件差、连接员行走区域地面不平整等等，都为事故发生积累了“物”的条件。 四、教训与防范 四、教训与防范 3、相关方互相协调，共同落实安全责任和措施，是有效控制现场风险的保障。 调查显示，甲乙双方签订的《2010年度安全生产协议》中明确规定，甲方必须为乙方提供符合安全标准的作业场所和设备设施。事实上，甲方提供的调车作业现场，照明设施不足、没有设置上下车安全位置等。不符合《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）有关规定。虽然乙方向甲方作过口头反映，但一直没有解决，表明沟通和协调不够。 四、教训与防范 4、安全生产不能忽视任何环节和部位，任何疏忽都会导致无法挽回的损失。 作为油气勘探开发为主的企业，一个时期以来，我们将安全生产的工作重点放在油气生产单位和工程技术服务单位，一定程度上对相对边缘的后勤服务性单位下的功夫小，在小工种操作风险的预防与控制措施上研究的不深、制定的不细、执行的不严。 四、教训与防范 四、教训与防范 * * “8.5”车辆伤害事故分析 大港油田公司 二〇一一年元月十八日 各位领导，各位同仁： 2010年8月5日，大港油田公司所属物资供销公司转运库发生了一起机车车辆伤人事故，造成一人死亡。事故给员工家人带来不尽的伤痛，给企业带来不利的影响，对此深表歉疚。根据会议安排，现将事故有关情况作一分析 ，希望大家引以为戒。 一、事故单位基本情况 三、原因分析 二、事故经过 四、教训与防范 大港油田公司物资供销公司转运库，位于天津市滨