资料1HIV感染症药物疗法认定药剂师养成研修.docVIP

日本病院薬剤師会 HIV感染症薬物療法認定薬剤師養成研修施設 更新申請書 当施設は、所定の書類を添えて、日本病院薬剤師会HIV感染症薬物療法認定薬剤師養成研修施設としての更新を申請します。 　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　?　 　　　　　　（医療機関長名を記載して下さい） 書類提出責任者 所属部署?役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話：　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　 メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1医療機関について1申請書の提出をお願いいたします） 日本病院薬剤師会使用欄 　　　年　　月　　日 　　　年　　月　　日 受領日 理事会承認 研修委員会 認定証交付 専門薬剤師認定制度委員会 施設認定番号 施設認定日 診療施設概要書 病院の種類 □ エイズブロック拠点病院　　　□ エイズ中核拠点病院 □ エイズ拠点病院　　　　　　　□ エイズ協力病院　 □ 特定機能病院　　　　□ 一般病院　　　　□ その他 総病床数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　床 外来患者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人／日 総医師数（内非常勤）　　　　　　　　　　　人（　　　　人） 総薬剤師数（内非常勤）　　　　　　　　　　人（　　　　人） 診療科数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科 HIV感染症患者に対する院内診療体制　□ 全科対応可 □ 一部対応可 一部対応可能な場合、対応可能診療科を以下に記載して下さい 日本病院薬剤師会?病院薬剤部の現状調査?（前年度提出分）の写しを添付してください。 HIV感染症診療体制報告書 HIV感染症患者の累積受診患者数　　　　　人 HIV感染症患者の１日あたり平均入院患者数（過去1年間の平均） 5人未満　□ 5人以上　□ 10人以上　□　20人以上 HIV感染症患者の１日あたり平均外来患者数（過去1年間の平均） 5人未満　□ 5人以上　□ 10人以上　□　20人以上 抗HIV療法実施患者数（申請時点での実患者数、外来?入院を含む） 30人未満　□ 30人以上　□ 100人以上　□ 200人以上 ウイルス疾患指導料２　チーム医療加算　□ 算定有　□ 算定無 チーム医療加算算定件数（過去1年間の平均）　　　　　　　件 外来患者に対する服薬指導専用室（プライバシー保護に配慮した相談室に該当する部屋） 　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 有　　　　　　□ 無 日本病院薬剤師会認定HIV感染症専門薬剤師　　　　　　　　　人 HIV感染症治療経験5年以上の医師数　 □ 在（　　 人）□ 不在 HIV感染症外来専従看護師の配置　　□ 有（　　　人）　□ 無 HIV感染症外来兼任看護師の配置　　□ 有（　　　人）　□ 無 HIV感染症看護経験2年以上の外来担当看護師数 □ 在（　　 人）□ 不在 カウンセラーの配置　　　□ 院内専任対応（　　　人）　　□ 無 □ 自治体等の派遣カウンセラーで対応　（　　　人）　　 ソーシャルワーカーの配置　□ 専任対応（　　　人）　　□ 無 HIV感染症患者を対象としたカンファレンスの実施 カンファレンス　□有　開催頻度　　　回／月　□ 無 　　対象患者　　　　□入院　　□外来 　　薬剤師の参加　　□有（入院）　　　□無（入院） 　　　　　　　　　　□有（外来）　　　□無（外来） 院外処方箋発行率（過去1年間の月平均）　　　　　　　　　％ 抗HIV薬を含む処方の院外発行率（過去1年間の月平均）　　　　　％ 薬剤部研修体制報告書 講義研修の体制 　施設内から臨床医の講師を選出できる　□ 可　　人　□ 不可 　施設内から薬剤師の講師を選出できる　□ 可　　人　□ 不可 ＊研修カリキュラムを添付してください 実技研修の体制 薬剤管理指導料（□全床　□一部） 　　１ヶ月あたりの平均算定件数（過去1年間の平均）　　　　　件 入院HIV感染症患者に対する服薬指導　　　□実施　□ 未実施 　１ヶ月あたりのHIV感染症患者に対する服薬指導件数 （過去1年間の平均）　　　　　　　　　　　　　　　件 薬剤師の介入時期　□ 抗HIV薬の処方前から □ 抗HIV薬の処方時から □ 医師等の依頼による 　　　　　　　対象患者　□ 抗HIV薬投与患者全員 □ 抗HIV薬投与患者の一部 外来HIV感