肌肉松弛药合理应用专家共识1111111.ppt

肌松药发展的历史 1942年，箭毒:(古代-1516-1811-1857-1934） 1943年131例临床应用筒箭毒的报告 （确立了箭毒用于临床麻醉） 1954年Beecher 报告用肌松弛剂的病人死亡率比不用肌松剂高6倍 原因：1）呼吸支持和控制不适当 2）对肌松剂残余作用认识不足 3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性 4）没有建立完善的监测 箭毒为临床麻醉带来的启示 开创了现代麻醉学的新纪元 麻醉与肌松的关系 重视呼吸支持和残余肌松作用 老年危重患者的获益 1948年，琥珀胆碱 1948年合成琥珀胆碱（重要性） 1952年用于临床麻醉 特点： 起效时间最短 作用时间不长 使用至今 是困难插管和紧急插管唯一被选用的肌松药 1947年，加拉碘铵、双甲筒箭毒碱 与筒箭毒相似： 心血管毒副作用 作用时间长 1967年，潘库溴铵（临床意义） 与箭毒比较作用更强 心血管副作用小，但可刺激心率和血压 自主神经系统副作用少，没有神经节组织无组胺释放 1980年，维库溴铵、哌库溴铵 1991年，杜什氯铵 以上三种肌松药特点： 对突触后烟碱样胆碱能受体作用高度专一 不引起心血管系统功能的改变 冠心病患者全麻手术首选 1982年，阿曲库铵 特点： 霍夫曼降解方式 中等作用时间，满足日常绝大部分全麻手术 显著提高了使用肌松药的安全性 去极化肌松药琥珀胆碱在产生肌肉松弛的同时，能够引起肌颤、肌强直、眼内压升高、胃内压升高、颅内压升高、血清钾升高和心律失常，能够对易感者触发恶性高热等不良反应 非去极化肌松药 1988年，米库氯铵 1989年，罗库溴铵 起效快，2×ED95起效时间60~90s（作用时间40分） 心血管不良事件小，水溶性稳定 目前临床麻醉主要应用的肌松药 1999年，瑞库溴铵 出现支气管痉挛的病例，于2001年退市 肌松药的拮抗药 50年来使用胆碱酶抑制剂来拮抗非去极化肌松药残余作用 但胆碱酶抑制剂对肌松药的深度阻滞是无效的 新斯的明： 达峰值效应时间7~10min，作用时间60min 可发生“再箭毒化” 与阿托品的复合应用 1997年，Org25969（环糊精、重要意义） 3min内完全拮抗 目前还在试验阶段 什么是理想的肌肉松弛剂？ 肌肉松弛剂在我国的应用 用量低于发达国家 术后肌松残余作用认识不足 非去极化肌松药的引进 赛肌宁的应用 神经肌肉功能监测的临床目的 判断神经肌肉阻滞类型 判断作用起效时间和插管时机选择 维持术中最佳肌松状态 判断神经肌肉组织的恢复和判断 ——新一代的理想肌松药 赛机宁?－顺苯磺阿曲库铵 一种新型的N2胆碱受体阻断药 是阿曲库铵同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类 1996年英国首次上市，在国外已有十余年临床使用经验，已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流 2008年1月进入中国 赛机宁?－阿曲库铵的同分异构体 主要优势 代谢不依赖肝肾功能 良好的心血管稳定性 恢复时间可预测 主要依赖于Hofmann代谢 Hofmann代谢：是在碱性介质中季铵化合物除去β位－氢原子和α位C-N键自动断裂而降解。 赛机宁? 80%通过Hofmann代谢，在生理pH和体温下即能进行消除，16%原形肾脏排泄，不通过肝脏代谢和排泄。 良好的心血管稳定性 无明显的组胺释放 恢复时间可预测vs.维库溴铵 主要适应征 适用于45分钟以上的各种手术患者 肝肾移植手术 肝肾功能不全的患者 心脏手术患者 老年手术患者和危重患者 插管使用剂量 赛机宁? －插管使用剂量 赛机宁? －维持剂量 成人：（阿片类或丙泊酚麻醉） 0.03mg/kg，可继续维持20min临床有效肌松作用 2-12岁儿童：（氟烷麻醉） 0.02mg/kg，可继续维持9min临床有效肌松作用 赛机宁? －包装、贮藏 剂量≤8倍ED95，无明显剂量依赖性组胺释放 Lien CA, et al. Anesthesiology. 1995; 82(5): 1131-1138. Pühringer FK, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:364-371. 赛机宁?和维库溴铵比较：无论在成年(18-64岁)还是老年(≥65岁)患者中，恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵(P 0.001) median 详见赛机宁?说明书 55（44-74） 120 0.15 3ED95 28 （21-38） 1.7 （1.3-2.7） 0.10 2-12岁儿童（阿片类麻醉） 临床作用时间 （min） 阻滞90%时间（min） 插管剂量 mg/Kg 赛机宁? 61（41-81） 90 0.20 4