台北区身心障碍者生活辅助器具补助申请表.doc

屏東縣政府身心障礙者輔具費用補助申辦委託書 本人（姓名）　　　　　　　因___________________，無法親自 至貴單位辦理身心障礙者輔具補助之申請，特委託（姓名）　　　 代為申辦。如有不實，願負法律責任。 委託人 姓名：　　　　　　　　　　　 　*請務必蓋章 身分證字號： 聯絡電話： 聯絡地址： 受委託人 姓名：　　　　　　　　　　　　*請務必蓋章 與委託人關係： 身分證字號： 聯絡電話： 聯絡地址： 受委託人身分證 正面影本 受委託人身分證 反面影本 屏東縣政府身心障礙者輔具費用補助申請書101.11.01起適用 身心障礙者姓名 身分證 統一編號 出生 年月日 民國（前） 年 月 日 年齡：________歲_______個月(※依實際年齡填寫) 聯絡電話 傳真電話 （H） （O） (F) （手機） 障礙類別等級 障 度 領有身障證明者填寫BS碼： 戶籍 地址 □□□--□□ 公文送達處所 □同戶籍地址□就業處所□其他： 地址： 是否具有學生身分 □非在學學生 □在學學生：需檢附學生證 影本或在學證明 經濟狀況 一般戶 中低收入戶 低收入戶 身障者本人或其家屬是否有郵局帳戶 有 無 申請輔具項目(請勾選) 第一類：不需診斷證明書或評估報告書－可逕送縣府審查 □3.輪椅A款（非輕量化量產型） □15.電動輪椅電池-五十安培小時（含）以上 □22.特製機車A款（加裝輔助後輪特製車） □24.機車改裝A款（裝置輔助輪） □26.機車改裝C款（裝設倒退輔助器） □28.單支柺杖-不鏽鋼 □30.助行器 □42.視障用白手杖 □44.收錄音機或隨身聽B款（數位型） □46.視障用語音報時器 □64.傳真機 □71.電話擴音器 □73.門鈴閃光器 □75.火警閃光警示器 □85.電腦輔具-網路攝影機 □134.頭護具 □136.語音體溫計 □138.衣著用輔具 □140.居家用生活輔具 □4.輪椅B款（輕量化量產型） □16.電動輪椅電池-五十安培小時以下 □23.特製機車B款（改裝輪椅直上式特製車） □25.機車改裝B款（裝設輪椅直上裝置） □27.汽車改裝-油門煞車連桿 □29.單支柺杖-鋁製 □41.移位機吊帶 □43.收錄音機或隨身聽A款（一般型） □45.視障用點字手錶 □51.點字板 □65.行動電話機A款 □72.電話閃光震動器 □74.無線震動警示器 □77.人工講話器-一般型 □92.語音血壓計 □135.馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅 □137.語音體重計 □139.飲食用輔具 □172.人工電子耳語言處理設備更新 第二類：以下兩種擇一 1.需身心障礙鑑定醫院醫師診斷書及相關專業治療師出具輔具評估報告書 2.經本縣或其他公部門設置/委託辦理之輔具服務單位輔具評估人員開立輔具評估報告。 □1.推車A款【編號一】 □6.輪椅附加功能A款（具利於移位功能）【編號一】 □8.輪椅附加功能C款（具空中傾倒功能）【編號一】 □32.姿勢控制型助行器【編號五】 □40.移位機【編號六】 □69.助聽器-B款（類比式或手調數位式）【編號九 或十】 □79.-84溝通輔具A款－E款【編號十二】 □93.－95.站立架【編號十五】 □104.氣墊床B款【編號十七】 □106.居家用照顧床-附加功能A款（床面升降功能）—110.擺位椅-A款－C款【編號十八】 □141.部分手義肢【編號二十】 □143.美觀手套【編號二十】 □145.腕離斷或肘下義肢【編號二十】 □147.肘離斷或肘上義肢【編號二十】 □2.推車B款【編號一】 □7.輪椅附加功能B款（具仰躺功能）【編號一】 □31.帶輪型助步車（助行椅） □151.踝足矯具(踝足支架) 【編號二十二】 □153.髖膝踝足矯具(髖膝踝足支架) 【編號二十二】 □155.肘部或膝部副木【編號二十二】 □157.脊柱矯具-支持性背架A款【編號二十三】 □159.脊柱矯具-脊柱側彎矯正背架【編號二十三】 □161.量身訂製之特製鞋B款-雙側開楦 【編號二十四】 □150.髖離斷或半骨盆切除義肢【編號二十一】 □152.膝踝足矯具(膝踝足支架) 【編號二十二】 □154.支架鞋具【編號二十二】 □156.髖矯具【編號二十二】 □158.脊柱矯具-支持性背架B款【編號二十三】 □160.量身訂製之特製鞋A款-單側開楦 【編號二十四】 第三類：限由本縣或其他公部門設置/委託辦理之輔具服務單位輔