金匮要略9胸痹心痛短气脉证治第九.pptVIP

胸痹心痛短气脉证治第九 【要求】 1、了解胸痹、心痛和短气三者合篇的意义及其概念。 2、熟悉胸痹、心痛的病因病机。 3、掌握胸痹心痛的辨证论治。 【概述】 篇名虽有胸痹，心痛，短气三个名称，但实际上主要是讨论胸痹，故胸痹是为重点。 心痛是一病名，但本篇常论述胸痹时兼论心痛，故心痛有时又作为胸痹的症状出现，如“胸痹不得卧，心痛彻背者……” 短气是一症状，但常作为主证出现，也不可忽视。 由于胸痹和心痛病位相近，且可相互影响，有时同时出现，短气又常为胸痹的伴发证，故合篇讨论。 胸痹既是病名，又是病位和病机的概括。痹者闭也，所谓胸痹就是胸中痞塞不通，以胸膺（前胸）部疼痛为主证。 心痛是包括心前区和心下部位的疼痛证（当包括真心痛和胃脘痛，在古代文献中指胃脘痛的机会更多）。短气是指呼吸迫促这一症状，在本篇多作为胸痹的伴随证出现。 一、成因（1、2） 一、师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 【提示】 1、以脉象说明胸痹、心痛的成因是阳虚阴盛，本虚标实。 【词解】 1、太过不及：指异常的脉象，盛于正常的为太过，说明邪气盛；不足于正常的为不及，说明正气盛。 2、极虚：“极”不作副词解，不是虚到极点；乃状态形容词，作“甚”解。“极虚”在这里是指阳气虚弱。 【讨论】 关键是弄通“阳微阴弦”的含义 1、“阳微阴弦”与“太过不及”的关系： 诊脉应注意太过与不及两个方面，胸痹如此，他病皆然。太过即盛于正常如弦、大、浮、滑、数等，说明邪盛；不及乃不足于正常，如沉、涩、弱、微、迟等，说明正虚。 疾病的发生发展都离不开邪盛与正虚两方面，故诊脉自然要从这两方面着手，所以条文从“脉当取太过不及”这一诊脉要领提出问题，指出胸痹、心痛的“阳微阴弦”脉象是太过与不及的反映，阳微是正气虚（不及），阴弦是邪气盛（太过）。 2、“阳微阴弦”是胸痹、心痛的主脉： ①阳微指浮取见微脉，阴弦指沉取见弦脉。（以魏念庭为代表）。 ②以关部前后分阴阳，即阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦，顺理成章便得出寸脉微说明上焦阳虚，尺脉弦说明下焦阴盛。（以徐忠可等为代表） ③我们认为阴弦应理解为关脉弦（即中焦阴盛）：因为 a/条文未论及尺脉； b/栝萎薤白白酒汤证中“关上小紧数”可看作是关脉弦的注解； c/所用桂枝、陈皮、生姜、枳壳、厚朴大多为中、上焦药，很少用下焦药； d/中、上焦证候非常明显、突出，下焦证候不多。 3、阳微阴弦是胸痹心痛的病机： 周禹载谓“正虚之处，便是容邪之处”，由于上焦阳虚，水气、痰饮等阴邪便上乘胸阳之位，闭塞胸阳，阳气不通，胸痹、心痛乃成。所以条文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”反复阐述胸痹心痛的病机，说明仅有上焦阳虚，或仅有（中焦）阴寒内盛，均不能单独致病，必须先有胸阳不足，再加上阴寒之邪上乘阳位，方能形成胸痹、心痛。 4、阴寒出自何处？ 许多注家认为出自下焦，我们认为来自中、下焦，因为： ①脉象只论及寸（上焦）、关（中焦），未论及尺（下焦）； ②心痛彻背，心中痞，胁下逆抢心诸证，均属中、上焦； ③所用大都为中、上焦药物； ④冠心病常用心胃同治法。（如邓铁涛则常用此法，以温胆汤加党参、丹参为治冠心的基本方。） 二、平人无寒热，短气不足以息者，实也。 【提示】 进一步说明胸痹、心痛的病机是本虚标实。 【讨论】 1、平人不是指健康人： 而是讲有些胸痹心痛之病人，未发病时就象正常人一样，但往往未感受外邪，无恶寒发热而突然胸膈痞满痹塞，甚至呼吸困难，这是因为痰涎、水饮等阴邪阻滞胸中所致。 2、本病有发作性的特点： 从“平人无寒热”而突然“短气不足以息”说明： ①阴邪不很重，正气尚未大虚，故表现有时和好人一样； ②证情有发作性的特点。（如某些冠心病不十分严重者。） 3、“实也” 指的是标实： “邪气盛则实”，所以说“实也”，联系上条“责其极虚”，是云本虚，“实”在这里是指“标实”，故可知其病机为本虚标实。 按：以上两条反复说明胸痹、心痛的病机是阳微阴弦、本虚标实。故本病未发作时当从缓治本，以扶阳气之虚；发作后则多从急治标，以除阴盛之邪。 故岳美中指出“胸为‘清阳之府’，所以治疗‘胸痹心痛’应以阳药及通药以廓清阴邪，不可掺杂‘阴柔滋敛’之品。”这确实是经验之谈，也是对仲景通阳宣痹法的最好注解。 二、证治 （一）、胸痹的主证与主方（３） 三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 【提示】 胸痹的典型证候及主方。 【讨论】 １、胸痹的主证： 条文“胸痹之病”后面紧接着就是“喘息咳唾，胸背痛，短气”，足见其为胸痹主证。我们知道胸痹病机是“阳微阴弦”，阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气；且可影响肺气不得肃降，故喘息咳唾。 但临床上肺痈，肺