外科重症病人标准护理计划.pptVIP

1 2 重点评价 病人腹泻程度与脱水状况。 会阴部及肛周皮肤有无损伤。 十、潜在并发症——腹泻 ADD YOUR TITLE Add titles Your text Your text Your text Your text Your text Your text Add titles Your text Your text Your text Your text Your text Your text Add titles Your text Your text Your text Your text Your text Your text 1 2 重点评价 病人呼吸是否平稳。 病人气管是否通畅，排痰是否有效。 四、清理呼吸道无效 3 血气分析与SaO2指标是否正常。 五、疼痛 4 1 2 3 相关因素 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 组织缺血、缺氧。 感染、炎症。 肿瘤压迫。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 病人主诉不适，表情痛苦， 哭泣，呻吟，烦躁不安。 病人取保护性体位。 病人活动受限。 病人疼痛消除或缓解。 病人会采取自我调节方式。 五、疼痛 4 1 2 3 护理措施 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 协助病人寻找致痛原因及诱因。 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 五、疼痛 5 6 7 护理措施 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 给病人采取舒适的体位。 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 五、疼痛 1 2 重点评价 病人对减轻疼痛方式的了解程度。 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。 五、疼痛 六、体温过高 4 1 2 3 相关因素 严重感染。 坏死组织吸收。 体温调节中枢受损。 高温环境。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 病人主诉发热不适。 病人体温高于正常。 伴随症状：皮肤潮红、 心率增速、呼吸增快， 甚至抽搐。 病人诉舒适。 病人生命体征平稳， 体温恢复正常。 六、体温过高 4 1 2 3 护理措施 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 六、体温过高 9 6 7 8 护理措施 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多 消耗的能量。 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 六、体温过高 11 12 13 护理措施 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 六、体温过高 1 2 重点评价 病人体温变化。 降温处理效果。 六、体温过高 七、感染的危险 4 1 2 3 相关因素 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 引流不畅。 皮肤破损。 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 局部改变：伤口处红、 肿、热、痛，功能障碍， 有分泌物。 全身改变：病人心率增 速，呼吸加快，体温升高。 血象改变：白细胞计数 增加。 病人无感染。 病人感染的早期症状 能被及时发现， 并被控制在最低限度。 七、感染的危险 3 肺部感染：呼吸音粗， 有罗音等。 4 1 2 3 护理措施 评估引起感染的危险因素。 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 5 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 七、感染的危险 9 6 7 8 护理措施 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 10 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 七、感染的危险 1 2 重点评价 病人有无早期感染征象