2012年病案首页培训课件PPT.ppt

杜克琳副厅长： 据了解全国已有25个省市自治区先后开展了新一轮的医院评审工作，包括云南在内尚有6个省市自治区未开展医院评审。经研究，我厅决定自2012年1月正式开展我省医院评审工作，并已下发《云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知》（云卫发〔2012〕）号），计划于7月份开始受理三级综合医院的评审申请，根据各地申请的情况，安排今年的评审单位。 ;重点强调的问题 一、新的医院等级评审不是简单的保级达标。不论医院在第一周期评审的等级高低，此次均须按照新的标准创等达标。 二、卫生部三级综合医院评审标准与以往的评审标准相比，在内容和结构上均有重大调整，涉及医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价指标等7个方面，共7章72节，设置391条标准与监测指标。 ;三、评审方法大大改进。在保留传统的专家现场评审基础上，引入追踪方法学、疾病诊断相关分组（DRGs）方法、委托第三方进行患者满意度调查和应用医疗服务信息平台进行医院评审和加强医院日常监管。要适应这些改变和变化，没有一把手的认识、重视和支持是无法实现的。如日常监管数据上报，包括病案首页、(医院评审：C级主要诊断要达到100%）万名医师支援农村、临床检验的质控数据、合理用药监测数据等，没有医院信息化工作的支持不可能完成，而信息化建设就是一把手工程。; 2012版病案首页格式及填写说明; 病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，集中了患者的疾病诊断、治疗结果、医疗支出、及所有基本信息，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时一目了然地了解患者接受治疗疾病及一些重要的情况，如过敏史。传统的病案首页主要是为医疗服务，病案首页的作用不断地变化、扩张，目前许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款。由于病案首页的重要性所决定，填写好病案首页成为临床医师一项重要工作。; 2001年前在我国各级医疗机构应用的病案首页，从格式到内容虽然大同小异，但却没有统一标准。（北京统一用A4纸，左侧面装订。）2001年由卫???部做出指令性要求。才出现了相对统一的住院病案首页。因各种医院的类型不同，所以在住院病案首页的第二页留出适当的版面，供各自设计使用。 ;目前我国使用的全国统一病案首页是2001年卫生部颁发的，由于当时设计时考虑到了多方面的需求，参考了一些发达国家的病案首页内容，具有较强的超前意识，因此内容至今仍基本适用。病案首页可以分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，这部份的填写难点是病人的身份证号码，但这是一项很有意义的内容，可以避免有的病人为报销原因而填写其他人姓名、单位、地址，防止因此而可能带来的医疗事故或纠纷。第二部分是医疗情况部分，涉及病人的疾病诊断、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称的准确性、完整性。第三部分是一些重要的统计或管理指标，随着计算机的飞速发展，由于这一部分的内容主要是由财务科提供，因此部分医院对病案首页中的这部分内容并不填写在上面，但需要时完全可以获得，对于这样的医院工作程序，也应当认可。全国统一病案首页所要求的内容只是基本项目，有一些省市、地区对其还增添了一些项目，这也是可以的; 今年， 为了进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，按照卫生部、省卫生厅及卫生局的要求，2012年1月1日起开始启用新版住院病案首页。同时中医药管理局发文在今年2月1日执行中医专科新病案首页，综合医院的中医科可参照中医专科医院病案首页执行。; 住院病案首页项目修订说明（23） 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 ; 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。 ; 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。; 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HB