日本医学放射线学会认定-日本IVR学会.DOC

日本IVR学会専門医制度 IVR専門医研修記録簿 研修者　個人情報 氏 名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（旧姓　　　　　　　　　　） 性別 ：　男性 ? 女性 生年月日 ：（ 昭和 ? 平成 ）　　　　　年　　　　月　　　　日　生 出身大学 ：　 　　　　 　大学　　平成　　　　　年卒 IVR学会入会年月日　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　　日 IVR学会会員番号　（　　　　　　　　　　） 基盤学会名　/　会員番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学会　/　会員番号　　　　　　　） 基盤学会専門医番号　（　　　　　　　　　　　） 　 連絡先 住所 （〒 ） TEL: FAX: Mail: 目　 　次 はじめに IVR専門医研修 IVR専門医研修歴＊ 研修実績表＊ IVR専門医研修終了証明書＊＊ 3. 研修カリキュラム達成度＊ 4.　その他の研修記録?業績目録 学術集会参加記録 学会発表の記録 論文?著書の業績目録＊ その他の記録 学会関連情報 5. IVR学会専門医制度規約?細則 １．　は　じ　め　に 一般社団法人　日本IVR学会 IVR専門医申請資格 IVR専門医の認定を申請するものは次に定めるすべての資格を有する。 １）日本国の医師免許を有すること。 ２）入会後，継続して５年以上本学会会員であること。 ３）本学会の認めるIVR に関連する学会の専門医を有すること? ４）上記専門医取得後、本学会が認定した修練施設において２年以上のIVR の修練を行っていること。 本学会は, 以下の学会をIVR に関連する学会と認める。 1, 日本専門医評価?認定機構の認定する基盤学会(日本医学放射線学会など) 2．日本脳神経血管内治療学会 3．日本脈管学会 4. 日本血管内治療学会 注意事項 日本専門医機構による基盤学会の専門医認定が2017年より始まるが、日本IVR学会の専門医の認定は2017年時点ではまだ始まらない。本手帳は、基盤学会の専門医認定が始まった後に始まるであろう基盤学会以外の認定に可及的 ２．日本IVR学会認定 IVR専門医研修  （氏名： ） （１）IVR専門医　研修歴 専門研修期間 （実月数） 修練機関名 身分 研修指導管理責任者 署名?日付 (例)H25/04/01～ H26/03/31 (１２カ月) ○○大学附属病院放射線科 （関東　総-△△）* 医員** ×××× H26/03/31 * 　http://www.radiology.jp/modules/senmoni/index.php?id=3 ** 身分：大学院生?助教?研究生?医員など  （２）　研修実績表 オンライン（web）登録から1.症例リスト（200例）を「施行日順リスト」と「IVR種類別」にソートしたものを下記のフォーマットの通り作成し、それぞれA4サイズに打ち出し添付すること。また、200例リストの2.IVR種類別リストを作成し、別に添付すること。 1.　過去5年間に術者あるいは第一助手として施行したIVR臨床症例リスト（200例） 　 申請者名 　 所属 No 施設名 IVR施行日 (西暦) 診断名 IVRの種類 術者 第一助手 血管/ 非血管 部位 術式 詳細術式 128　 ○○医大 2014/10/27 HCC 血管 腹部 経皮的塞栓術 肝癌 ○ 平成太郎 129　 ○○医大 2014/10/28 腹腔膿瘍 非血管 腹部 経皮的???????術 腹腔膿瘍 昭和一郎 ○ 130　 △病院 2014/10/29 肺癌 非血管 胸部 経皮的針生検 生検（胸部/非血管） ○ 131　 □病院 2014/10/30 肝転移 血管 骨?脊椎?四肢?体表 経皮的血管形成術 四肢血管?ステント/ステントグラフト 昭和一郎 ○ 　 ○：申請者本人 なお、IVR修練機関以外での実施は施設名の枠を灰色に網掛けしてください。また，当該症例のIVR報告書等は，委員会の要望に応じていつでもデータを提出できること。 2.IVR臨床症例リスト（200例）の症例IVR種類別リスト 血管系 症例数 内訳 詳細症例数 術者 非血管系 症例数 内訳 詳細症例数 術者 塞栓術 　 肝細胞癌* 　 　 ドレナージ 　 PTBD、PTGBD 　 　 　 　 止血術（含BAE） 　 　 　 　 その他