蛛网膜下腔出血讲义.pptVIP

脑疝 * a 大脑镰下疝 b 颞叶沟回疝 （小脑幕切迹疝） c 中心疝 d 切口疝 （穿颅疝） e 小脑扁桃体疝 （枕骨大孔疝） * * CTA：灵敏度95％，特异性100％。发现≥1mm。在DSA不能检查及随访时替代。 * DSA可确诊大部分SAH病因 金标准 25%阴性 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等，一般3天内或3周后进行 DSA可确定A VM供血动脉 辅助检查 DSA示后交通动脉动脉瘤 * 辅助检查 DSA * * AVM DSA可确定A VM供血动脉 * 辅助检查 烟雾病 发现动脉瘤、烟雾病等SAH病因 是制定合理治疗方案的先决条件 * 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 腰椎穿刺 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h 表1. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现含RBC的吞噬C CSF压力 正常 常升高 辅助检查 * * TCD：监测血管痉挛 其他：血常规、凝血功能、心电图等 辅助检查 其他 * 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈抵抗等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 诊断思路 or CTA,MR * (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT 可鉴别 * 表2 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、动脉硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 * (2) 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等 可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 * (3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 * 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 * (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行去骨瓣减压术 脑室引流 治疗 1. 内科治疗 * (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨