司法鉴定机构外部信息审核程序.docVIP

XXXXX法医司法鉴定所 外部信息控制程序 第 C 版 第0次修订 编号：wee/CX-4.4-01 生效日期：2010-01-01 1目的和适用范围 根据评审准则4.4.1、4.4.2制定本程序， 为保证管理体系的有效运行，对外部信息控制有效的控制，对外部信息如何采用，而制定本程序。 本程序适用于XXXXX法医司法鉴定所对外部信息的控制及采纳。 2外部信息种类： a、其他医疗机构的住院病历、门诊病历 b、其他医疗机构或检测检查部门的检测或者检查结果，如X线片，CT片、磁共振片及其报告 3外部信息审核程序 内容审核 病历审核： 适用标准及基本项目： 标准：卫生部卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》、《住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号） 基本项目： 门（急）诊病历： 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 初诊病历记录应当包括就诊时间(应当具体到分钟)、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 伤情严重留院观察的需要提供留院观察期间的记录，留院观察记录应包括观察期间的病情变化和诊疗措施，危重抢救时，应有抢救记录。 住院病历：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、必要的病程记录（手术记录单、麻醉记录单）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 辅助检查应当与本次疾病相关的主要检查及其结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断应与本次损伤一致。 2）不符合利用的项目： 无门诊手册封面或姓名、性别、年龄、工作单位或住址明显涂改者不得认可及利用；病历记录主诉、现病史、既往史，阳性体征（损伤描述）和相应辅助检查及结果，记录缺项或原发损伤检查记录与检查项目不相符者不得认可及利用； 2、检查报告审核、验证 适用标准及基本项目： 适用标准《山东省病历书写细则》2010年版 1）基本项目： 检查项目：X线片、CT片、磁共振片右上角应有检查机构名称、检查日期及时间、检查编号、患者姓名等记录；检查报告单应有患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号等记录，报告内容应包括检查项目、检查结果、报告人员签名、报告日期等。 2）不符合利用的项目：X线片、CT片、磁共振片右上角无检查机构和患者信息、检查报告单患者姓名与X线片、CT片、磁共振片右上角患者信息不符、或报告单内容有冥想涂改者不得认可及利用。 外部信息审核表