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2第三章　患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 主控： 护理部 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 临床各科室 Cl 资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序（护理工作制度55页患者身份识别管理制度） C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况（护士） C3 访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况（护士） 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 医务科 护理部 Bl现场查看：同C2 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科 资料查阅： A1 科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施（护士长） A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单（护理部） 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、儿科（室），手术麻醉科、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 主控： 护理部 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（新增住院患者“腕带”身份识别制度） 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、儿科（室）、手术麻醉科使用“腕带”识别患者身份。 临床各科室1、2 C1 住院患者“腕带”身份识别制度及流程（无） C2 现场查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、产科、儿科2病区、手术麻醉科“腕带”识别制度执行情况 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 临床各科室1、2 B1 现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况（护士） B2 护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函（护理部） 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、儿科（室），手术麻醉科、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 临床各科室1、2 Al 同B2，且有效果评价记录 A2 现场查看条形码管理 加强特殊药物的管理，提高用药安全 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 主控：护理部 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（查对制度和医嘱核对与处理制度？） 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（高敏放弃条） 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范（静脉用药调配与使用操作规范）新及输液反应应急预案（护理应急预案13页）。 5.正确执行核对程序≥90%。 护理部1 药剂科、护理部2 临床各科室3、5 医务科4 Cl 医嘱查对制度、转抄和执行核对流程：医嘱执行制度、流程（医嘱查对流程） C2 处方评价管理办法、抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等：口头医嘱执行制度 C3 临床药物配伍禁忌及使用规范：医嘱查对制度、流程 C4 静脉用药调配与使用操作规范、及输液反应应急程序：安全用药管理制度，药物说明书医嘱查对登记本 C5 现场查看流程执行情况（护士） 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护