神经内科危病情观察课件.ppt

主要内容 一、概述 二、病情观察内容及方法 目的和意义 神经内科病人病情重，病情变化快，病种复杂。护士工作在临床一线，与患者接触最多，如果护士具有敏锐的观察病情变化和综合分析的能力，及时发现异常情况，及时进行处理，给患者赢得救治的时间，转危为安，对提高危重患者的治愈率、提高医疗护理质量具有重要的意义。 神经内科病情观察内容 1、意识状态 2、瞳孔变化 3、体温、脉搏、呼吸及血压 4、肢体活动 5、头痛与呕吐 临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛觉反应；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度 意识觉醒程度 嗜睡 昏睡 昏迷 是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，能正确回答问题，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。 昏睡 处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，仅作简单模糊地回答，停止就熟睡。 昏迷 意识模糊 或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。 谵妄 较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触。常有丰富的错觉，幻觉，以错视为主，形象生动而逼真，以至有恐惧、外逃或者伤人行为 瞳孔是颅内情况的重要观测指标 正常瞳孔：直径2－4mm，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏 瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射 用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久 观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐 瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔扩大 小于1mm为针尖样瞳孔 1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大): 脑疝形成 、动眼神经麻痹。 2.双侧瞳孔缩小:常见于吗啡、巴比妥类药物中毒、氯丙嗪 、有机磷药物中毒. 3.双瞳孔扩大:见于颠茄类药物中毒（阿托品) 、颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，一氧化碳，二氧化碳中毒等。 3、生命体征 动态的监测病人生命体征变化 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 体温 一、正常值及测量方法 1、口测法： 正常值为36.2～37.2℃ 放置时间：3分钟 2、腋测法： 正常值为36～37℃ 放置时间：7-10分钟 是测量体温最常用的方法 3、肛测法： 正常值为36.5～37.5℃ 放置时间：3分钟 注意事项 1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难者不宜。进食或面部作热敷者，应间隔30分钟后方可测温。 2、 肛温法：心肌梗死、腹泻，直肠肛门手术术后不宜，坐浴或灌肠后须间隔30分钟方可测温。 1、体温升高 低热 ：37.5～38℃ 中度发热：38 ～39℃ 高热：39 ～41℃ 超高热：41 ℃ 以上 体温升高：见于肺结核，细菌性痢疾，支气管肺 炎，脑炎，疟疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以及外伤感染等。 高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室出血的病人。 体温的异常 2、体温过低： 见于休克，镇静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。 神经内科专科T特点 出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出血均可引起高热。 若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。 始终低热者为出血后的吸收热(T不超过37.5℃),一般只做物理降温处理,不做特殊处理. 以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考虑为颅内感染。 低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的病人。 呼吸 呼吸：正常成人呼吸频率在16－20次。 观察方法：测量呼吸前不必特别告诉患者，观察全面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形态。呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否对称，有无鼻翼扇动。 呼吸 呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血、高热患者。