三甲评审药事管理部分讲座.ppt

知标准、用规范、快乐执业三级综合医院评审第一讲杜士明2015年3月20日 提 纲 提 纲 1、太和医院参会团队 主要内容 提 纲 2、细则的项目分类 （一）基本标准：适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 4、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀：持续改进后有成效 Ｂ-良好：有监管、检查结果 Ｃ-合格：能有效执行 Ｄ-不合格：仅有制度、规章、流程 Ｅ-不适用：指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目。 提 纲 1、药事管理依据 《医疗机构药事管理规定》 《处方管理办法》《国家基本药物处方集》 《医院处方点评管理规范（试行）》 《国家基本药物临床应用指南》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《药品处方集》和《基本用药目录》 《电子病历基本规范》 《静脉用药集中调配质量管理规范》 特殊管理药品管理相关规定（毒、麻、精、放、高危） 2、评审细则相关条款 药事和药物使用管理与持续改进 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 建议：加大培训 建议：应加大对临床科室、手术室的督导、检查及总结等工作 不足：全院无统一“警示标识”，符合率100%为新指标，是否建专用帐册或实物管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认 3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 住院诊疗管理与持续改进 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进措施有效。 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ｃ】 1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 4．5．2．4 规范使用与管理肠道外营养疗法。 建议：制定规范或指南 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ｃ】 1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 2．有评价用药情况的记录。 3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 4．5．2．5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 建议：制定医院激素类药物使用指南 建议：各临床科室应规范使用该类药物，由职能部门制定用药评价记录单 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ｃ】 1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部