肝硬化细菌感染.doc

肝硬化细菌感染：欧洲肝脏病学会2013年立场声明 蔡均均，韩涛 (天津医科大学三中心临床学院 天津市第三中心医院肝内科 天津市人工细胞重点实验室 天津市肝胆疾病研究所 细菌感染在肝硬化患者非常常见，是其进展为肝衰竭，并发肝病相关并发症以及死亡的最重要原因之一。事实上，细菌感染可能是出现胃肠道出血、稀释性低钠血症、肝性脑病、肾衰竭以及慢加急性肝功能衰竭的一个促发因素。此外，感染是肝硬化患者反复住院、生活质量下降、医疗费用增加的一个常见原因。细菌感染是肝硬化病程中免疫功能紊乱进展的结果。在很大一部分患者中，感染一般由来源于肠道的革兰氏阴性菌引起，革兰氏阳性菌也是常见的感染源，尤其在住院患者中。近几年，多重耐药菌引起的感染成为许多国家重要的临床问题。 预防性措施，如抗生素的管理（减少高危人群感染发生率）和一旦感染，早期识别和管理均可降低肝硬化患者感染的临床危害。肠道微生态的改变、细菌易位、免疫功能低下等机制的探索可能有助于建立比目前更为有效和安全的预防措施。此外，早期感染标志物的研究将有助于感染的早期诊断与治疗。现就肝硬化细菌感染问题做一深入阐述及立场声明。 一、引言 细菌感染在肝硬化患者非常常见，是目前肝硬化患者入院的最常见原因之一，也是临床医生对肝病患者进行管理的一个主要挑战。尽管目前在发病、预防、管理方面取得了进步，但细菌感染仍是肝硬化患者死亡的主要原因。因此，欧洲肝病研究学会于2013年5月在巴塞罗那就肝硬化细菌感染的问题召开特别会议。众多临床、基础专家和临床医生参与会议并就此问题进行广泛讨论。此稿总结了会议期间关于各种不同问题的讨论并包括了肝硬化细菌感染某些重要方面的专家意见。 （一）、肝硬化细菌感染的临床问题及多重耐药菌问题 肝硬化患者发生细菌感染的风险增加。25-35%的患者在入院时或住院期间发生感染，比普通人群高4-5倍。自发性细菌性腹膜炎和尿路感染是最常见的感染，其次是肺炎、皮肤及软组织感染和菌血症。增加感染风险的临床因素包括肝功能差、静脉曲张出血、腹水蛋白水平低、既往自发性细菌性腹膜炎史和住院史。肝硬化患者（更易死于脓毒症）并发感染的严重程度高于非肝硬化患者。失代偿肝硬化患者细菌感染使死亡率增加了3.75倍，1个月和1年的死亡率分别达30%和63%。 肠道杆菌和非肠球菌链球菌是引起肝硬化患者自发感染的主要原因。因此，β-内酰胺类和喹诺酮类被广泛应用于其治疗和预防。加之肝硬化患者非侵袭性检查的增加，目前肝硬化细菌感染流行病学已发生重大变化。近来，由非常见病原体或多重耐药菌（MR）引起的自发和继发感染在肝硬化人群中正不断增加。 （二）、普通人群和肝硬化患者多重耐药菌感染 多重耐药菌是对包括β-内酰胺类在内的3种或以上主要抗生素种类耐药的病原体。多重耐药菌主要包括超广谱产β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL）、 非发酵的革兰氏阴性菌如铜绿假单胞菌、嗜麦芽菌和鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和万古霉素敏感或耐药肠球菌（VSE，VRE）。因所谓的高风险克隆的播散，多重耐药菌引起的感染在普通人群中有所增加，这不仅是在医院，在社区也是如此。这些克隆是获得几种耐药机制和毒力决定簇的特殊细菌。此外，它们能在人体不同部位包括胃肠道有效克隆。 最近，来自不同地区的多项研究报道，肝硬化多重耐药菌引起的感染有所增加。获得感染的地点决定了多重耐药菌感染的风险和医疗环境下获得MR细菌感染的风险更高：23-39%为院内感染，14-41%为医疗保健相关（HCA）的感染和0-16%为社区获得性感染。 MR细菌的流行模式具有明显的地域特点，甚至在医院间也各不同。因此，建议定期评估。产β-内酰胺酶肠杆菌在南欧和亚洲占主导，而MRSA和VRE在美国中部或南美较普遍。碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌散在的以意大利某些地方为中心不断增加。 （三）、肝硬化院内和多重耐药菌感染的临床结局 早期研究报道的关于肝硬化院内感染预后的结果并不一致。一些研究显示非常高的死亡率（59-67%），而其他研究报道的数据显示与社区获得性感染相近。来自西班牙的最新数据明显是支持前者的。此研究纳入了来自2个时间段（2005-2007和2010-2011）的669例感染患者。院内感染死亡率各自为（25-48%）显著高于医疗相关的感染分别为（9-23%）和社区获得性感染分别为（7-21%）。类似的研究表明，由MR细菌引起的感染在院内感染患者中更常见，且MR感染比那些治疗失败率高的敏感菌引起的感染预后更差，有关的脓毒症休克分别为（26% vs 10%）和更高的住院死亡率为(25% vs 12%)。 二、 细菌感染的发病机制 以下重点阐述肠道微生态、肠粘膜通透性、细菌易位（BT）和获得性或遗传性免疫缺陷在肝硬化并发多种细菌感染病理机制中的相互作用（见图1）。细菌易位可发生于健康状态