98年医院感染控制查核作业查核基准及评分说明草案.doc

98年度醫院感染控制查核作業 查核基準及評分說明 必/可選 項目 項次 查核基準 評分說明 醫院評鑑對應項次 1 持續性院內感染控制品質改善 可 1.1 前次查核建議事項是否有所改善 A：符合B項，且符合以下條件 落實執行院內感染控制品質改善計畫 前次建議事項已完全改善 B：符合C項，且符合以下條件 訂有院內感染控制持續性品質改善計畫 75%≦前次查核建議事項已完全改善項目比例＜100% C：50%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜75% D：25%≦前次建議事項已完全改善項目比例＜50% E：前次建議事項已完全改善項目比例＜25% 本項免填：新設立機構第一次接受查核者本項免填 2 實行組織性的感染控制管理 2.1 成立院內感染控制委員會 A：符合B項，且符合以下條件 依醫院規模或院內發生突發感染事件適當增加開會之頻率，且成效良好 落實執行會議相關決議 B：符合C項，且符合以下條件 委員會至少有1位成員曾受流行病學訓練 委員會成員應包含內外科、急診部門、行政部門、護理部門及醫檢部門代表 感管會議內容包含結核病及抗生素管制等議題 C： 設有院內感染控制委員會，具有組織章程及成員資料備查 委員會主席為醫院主管(院長或副院長，且為醫師) 至少每3個月召開一次會議且有會議紀錄備查，會議紀錄均由院長批示，並有前次會議決議執行報告 D：C項規定有任一項未達成者 E：未符合上述規定者 【專科醫院、未評鑑醫院或急性病床49床以下醫院適用以下標準】 A：符合B項，且符合以下條件 依醫院規模或院內發生突發感染事件適當增加開會之頻率，且成效良好 落實執行會議相關決議 B：符合C項，且 設有院內感染控制委員會，具有組織章程及成員資料備查 委員會主席為醫院主管(院長或副院長，且為醫師) 感控會議內容包含結核病及抗生素管制等議題 C：至少每3個月召開一次全院性院內感染控制相關會議且有會議紀錄備查，會議紀錄均由院長批示，並有前次會議決議執行報告 D：C項規定未達成者 E：未符合上述規定者 醫院評鑑：、 精神科醫院評鑑：、 2.2 成立感染控制部門(中心、室、小組) A：符合B項，且感染控制作業相關人員配合良好，針對院內感染控制議題執行PDCA且成效良好 B：符合C項，且 感染控制部門為直接隸屬於院本部(院長室)下的獨立單位 感染控制部門成員其接受醫院感染控制教育訓練學分應符合規定 定期召開內部會議，並有會議紀錄備查 C： 設有感染控制部門，應明訂工作職責及組織圖之定位；並有專屬固定之辦公空間 由感染症專科醫師或總床數未滿500床醫院由每年感控受訓學分達20學分以上之醫師負責業務推行 D：C項規定有任一項未達成者 E：未符合上述規定者 醫院評鑑：、 精神科醫院評鑑：、 2.3 聘有感染症專科醫師 【總病床數500床以上醫院】 A：符合B項，且每300床聘有1名感染症專科醫師 B：符合C項，且所有感染症專科醫師一年內感染控制訓練累計學分達20學分以上 C： 每500床聘有1名感染症專科醫師；如屬專科醫院，至少有一名兼任感染症專科醫師 至少50%以上感染症專科醫師，一年內接受感染控制訓練，累計學分達20學分以上 D：C項規定有任一項未達成者 E：未符合上述規定者 【總病床數未滿500床醫院】 A：符合B項，且每300床聘有1名感染症專科醫師 B：符合C項，且符合以下條件 聘有感染症專科醫師 所有感染症專科醫師一年內感染控制訓練累計學分達20學分以上 C： 300床以上未滿500床之醫院，應聘有1位兼任感染症專科醫師；如屬專科醫院，可由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20學分以上之醫師負責感管業務推行 未滿300床醫院，可由兼任感染症專科醫師或由前一年參加專業學會認可之感染控制訓練達20學分以上之醫師負責感管業務推行 D：C項規定有任一項未達成者 E：未符合上述規定者 註一：病床數之計算係指醫事管理系統登錄開放之總病床數。 註二：兼任感染症專科醫師每週支援時數，100床以上應達8小時以上，未滿100床者應達4小時以上(支援時數不含門診看診時數)，並實際從事感染控制工作，且須有正式聘書及衛生單位之支援報備相關證明。 2.4 聘有感染管制師 A： 300床以上醫院，聘有專任感染管制醫檢師；未滿300床醫院，聘有兼任感染管制醫檢師 100％感染管制師累積訓練學分均達20學分以上 B：符合C項，且符合以下條件 每300床聘有1名專任感染管制護理師 300床以上醫院，聘有兼任感染管制醫檢師 C： 300床以上醫院，每300床聘有1名專任感染管制護理師，其人力缺額在20%以下者 未滿300床醫院，可聘任兼任感染管制護理師，但須有專人負責感染控制業務推行 至少50%以上感染管制師，一年內接受感染控制訓練，累計學分