2012.2检查结果通报.docVIP

2012年2月医疗质量检查结果通报 上月质控科组织对全院医疗质量进行了督查，重点对现住院病历书写质量，病历中各项记录完成的及时性，知情告知制度执行情况以及各科医疗质量控制管理小组工作情况等进行了详细检查。具体汇总如下： 一、现住院病历书写情况 本月抽查全院22个临床科室在院病历327份，占当日在院病历的49.77%，其中存在缺陷142份，缺陷率43.43%。 检查方法及内容：以三甲医院评审中病历质量检查标准为依据，抽查每科当日在院病历的1/2。重点查看病历中各项记录完成的及时性，各种知情告知制度执行情况。 检查结果：病历完成较好的科室分别是肿瘤科、肝胆外科、ICU、消化内科、妇一病区。存在问题具体为： （一）完成的及时性 1、入院志、首次病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为： （1）未在要求时限内完成，病历夹内无任何记录； （2）入院后24小时-30天，无入院志、首次病程记录； （3）个别在计算机内保存，未按时打印。 科室 缺陷病历数 病案号 普外科 8 209215（20天）、210334、210270、209914、 209858、209192（20天）、209813（15天）、209742（14天） 呼吸科 5 209329（20天）、210059、209239（20天）、 210238、210234 骨科 3 208694（30天）、209658（14天）、210368 泌尿外科 4 210272、210235、210369、210400 内分泌科 4 210103、210237、209918、209135（22天） 心内科 8 210290、210209、210131、209792、210331、210289、210263、209774（介入术后6天）、 心胸外科 3 210367、210314、210281 老干科 6 210203、210121、209913（10天）、209921、 210413、210323 五官科 7 210394、210401、210414、209883、209527（17天）、210431、210134 小儿科 6 210218、210223、210445、210418、209957（10天）、210186 妇二病区 3 324476、324485、324487 东南内科 3 903642、903620（10天）、903681 东南外科 5 903671、903655、903650、903659、903675 2、病程记录，转入、转出记录，术后病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为： （1）入院3-30天无病程记录； （2）从他科转入4-7天不等，无转入记录； （3）术后3-14天不等，无术后病程记录。 科室 缺陷病历数 病案号 神经内科 1 210215 普外科 7 209215（入20天，术14天）、210270（入3天，术3天）、209914（入5天，术当天）、209858（术5天）、209192（入20天，术13天））、209813（入15天，术6天）、209742（入14天，术7天） 呼吸科 6 210019（转入）、209329（20天）、210059、 209239（20天）、210238、210234 骨科 3 208694（30天）、209658（14天）、210368 泌尿外科 6 209949（术3天）、209641（术2天）、210272、210235、210369、210400 内分泌科 4 210103、210237、209918、209135（22天） 心内科 3 210209、210331、209774（介入术6天） 心胸外科 3 210367、210314、210281 老干科 6 210203、210121、209913（10天）、209921、 210413、210323 五官科 9 210394（入3天，术当天）、210401、210414（入3天，术当天）、209883（入4天，术2天）、209527（17天）、210431、209006（转入）、210134、207646（转入） 小儿科 6 210218、210223、210445、210418、209957（10天）、210186 妇二病区 4 324238（25天）、324476、324485（入30h，术当天）、324487、 东南内科 2 903620（10天）、903681 东南外科 5 903671（入4天，术2天）、903655（入6天，术3天）、903650、903659（入3天，术1天）、903675（入3天，术1天） 3、三级查房：缺陷病历59份，缺陷率18.0%，具体为： （1）科主任、二