【医学精品课件】侵袭性真菌感染(IFI)的诊疗进展.ppt

伏立康唑与氟康唑交叉耐药的情况在白念，光滑，热带，近平滑非常明显，克柔的情况正好相反。 卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性。 荷兰21家医院1945年至1998年分离自114例患者体内的170株烟曲霉菌对多种唑类无耐药性； 然而，自2002年始，从81例患者分离的菌株显示，有10例患者表现出对多种唑类耐药；其中4例曾经使用过伊曲康唑进行预防治疗。 此外，有研究发现，唑类间对烟曲霉菌的敏感性减弱甚至交叉耐药：VRC与 ITC、 POS与ITC以及VRC与POS。 本文主要分为以下几方面内容：IFI及IPFI的流行病学，IPFI的定义及诊断，IPFI的危险因素，IPFI的治疗以及卡泊芬净在治疗IPFI中的地位。 IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。 IPFI分为原发性和继发性两种类型，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 IPFI诊断比较困难：其临床表现不典型；合格的标本获取不易，危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查；继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以确定感染的主次；实验室检查手段仍然有限，并有时效性，而且结果的评判困难，难以确定病原性。 IPFI的诊断需考虑以下因素：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。微生物学检查分为病原菌培养或非培养方式。诊断分为3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊。 确诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉菌）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。　酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性或经镜检发现隐球菌。 临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及1项微生物学检查依据（附录3）。 拟诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）。 附录1 宿主因素：（1）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数 0.5 ×109 /L，且持续 10 d；（2）体温 38℃或 36℃，并伴有以下情况之一：①之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少（ 10d）；②之前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病或外伤、手术后长期住ICU、长期使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 附录2 肺部感染临床特征：主要特征：（1）侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，10~15 d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征。（2）肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：（1）肺部感染的症状和体征。（2）影像学出现新的肺部浸润影。（3）持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。 附录3 微生物学检查： （1）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）。（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。（3）合格痰液或支气肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性。（4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。（5）血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）检测（ELISA法）连续2次阳性。（6）血液标本真菌细胞壁成分1, 3 - β - D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性。（7） 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 半乳甘露聚糖检测：半乳甘露聚糖（GM）是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血，曲霉菌属GM 抗原检测是侵袭性曲霉病（IA）早期诊断指标。界值划定多倾向于0. 5~1. 0；欧美判断折点为0. 8 或两次 0. 5。样本连续2 次阳性应考虑为IA。但对于判断阳性结果的诊断界值，有的认为应 1. 5，有的认为定于1. 0 可在保持特异性的基础上提高敏感性，还有的认为将该临界值降至0. 5，可增