【医学精品课件之抗生素】外科肝胆胰系统感染的抗生素防治.pptVIP

外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良 正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石） 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人 胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年）报告644例病人： 有菌者（19%）术后感染率为22% 无菌者（81%）术后感染率为2% （p0.001） Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍 急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同，都是肠道常驻菌 主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%?80% 肠球菌占 14% 类杆菌占 10% 梭菌占 7% 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中 厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌 厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80% ? 90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%?80%） 厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多 需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%?90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流） 发病早期一般无绿脓杆菌参与 1?2周后可出现绿脓杆菌 有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌 重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症 胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6% 虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期 反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌 胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致 T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌 肝脏外科感染—肝脓肿 胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌 经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上 经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌 阿米巴肝脓肿：培养阴性 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平 胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素 *10倍以上 ? 头孢吡肟 唑肟 曲松 哌酮 他啶 头孢噻肟 半衰期（h） 2.0 1.7 8 1.9 1.8 1.5 血清峰浓度（mg/L） 80 85 150 100 70 45 胆汁/血清浓度 ?1 ?1 ?10 ?10 ?1 ?1 排泄（代谢）途径 肾 肾， 肝胆 肝胆，肾 肾 肾，肝胆 肾功不全时调整剂量 ++ +++ — — ++ + 常见三、四代头孢药代动力学比较 肾 防治胰腺感染用药 应考虑到血- 胰屏障 多数(2/3)药物不能很好透过血- 胰屏障，因而不能形成有效治疗浓度 已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 我们对文献中未见报道的头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、万古霉素等进行研究,结果见下表 抗生素在血清和肝、胰组织中峰浓度 药物 药峰浓度 穿透率 血清（ mg/l） 胰组织(mg/kg) 肝（%） 胰（%） 氨曲南 103.4?33.6 85.3 ?24.5 472.9 82.7 头孢唑肟 302.1 ?297.6 134.9 ?136.6 99.0 44.6 头孢曲松 66.0 ?58.2 14.5 ?5.4 92.4 22.0 头孢哌酮 118.9 ?25.2 39.7 ?32.8 408.8 33.3 头孢布烯 52.3 ?32.0 0 17.2 0 奈替米星 71.2 ?17.3 6.2 ?2.9 11.6 8.7 万古霉素 85.7 ?16.1 7.7 ?2.6 11.6 9.0 7种抗生素对细菌的MIC90（ mg/L) 菌株 氨曲南 头孢唑肟 头孢曲松 头孢哌酮 万古霉素 大肠杆菌 0.25 1 0.06 0.25 32 克雷伯杆菌 0.13 0.13 0.06 0.25 32 变形杆菌 0.06 0.06 0.06 0.13 绿脓杆菌 16 32 32 8 金葡菌 32 32 32 16 0.063?5 粪肠球菌 32 32 8 8 0.063?5 几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数 药 物 组织 大肠杆菌 克雷伯杆菌 绿脓杆菌 氨曲南 肝 1.956 3.912 30.6 胰 341 682 5.