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2017中国非创伤性出血专家共识
出血原因
创伤性出血
非创伤性出血
术后出血
非创伤性出血
出血量大
消化道大出血
主动脉夹层破裂
异位妊娠破裂
肝癌破裂
部位特殊
大咯血
颅内出血
椎管内出血
急诊出血的临床管理策略
均予吸氧以代偿红细胞损失所带来的氧输送下降
心率>100次/分
收缩压小于90mmHg或下降超过30mmHg
四肢末梢冷
尽可能监测CVP,心肺功能不全或老年病人药警惕容量过负荷
晶体与胶体效力相当,但晶体液用量较大
注意高氯血症
不推荐高渗淀粉溶液
输血
输血可与输液同时进行
红细胞或全血
Hb<70g/L开始输血
目标70-90g/L
合并有缺血性心脏病目标可适当提高
单纯输红细胞可造成凝血因子相对缺乏,需配合血浆
症状
体征
实验室检查
血浆、血小板
血小板<50*109/L
Fib<1g/L或INR>1.5,输注FFP
600ml库存红细胞补充葡酸钙1g
药物
介入
手术
促进凝血系统功能的药物
止血药物和止凝血治疗
作用于血管及血管壁的药物
抗纤维蛋白溶解的药物
鱼精蛋白
局部和外用止血药
促进凝血系统功能的药物
凝血因子
FFP
PCC
●逆转华法林
●较FFP更加方便和安全
rF VIIa
●广谱止血剂
●增加血栓风险
●挽救性治疗,不做常规推荐
促进凝血因子合成和释放
酚磺乙胺
●血管收缩
●降低毛细血管通透性
●增加血小板聚集
血凝酶
蛇毒血凝酶
●不增加血栓风险
●降解纤维蛋白原成为纤维蛋白,使用不超过7天
作用于血管及血管壁的药物
卡络磺钠
●促进毛细血管断裂端回缩
●止血效果缺乏证据
去甲肾上腺素
局部使用
显著降低创伤出血的病死率
非创伤大出血尤其是上消化道出血目前证据不足
氨甲环酸直接抑制纤溶酶活性
抗纤维蛋白溶解的药物
鱼精蛋白
逆转肝素
1mg/100u
肝素代谢迅速,随时间延长用量减少
肝素后30~60min,需0.5~0.75mg中和100u肝素,2 h后只需0.25 ~0.375mg
针对病因的处理
外科干预
病 情 恶 化 、 或 具 有 脑 干 受 压 和 ( 或 ) 脑 室 受 阻 引起 脑 积 水 , 且 小 脑 出 血 直 径 大 于 3 cm 的 患 者 , 推 荐 进 行 手术 治 疗 清 除 血 肿 。
对 于 幕 上 颅 内 出 血 的 手 术 存 在 争 议 , 当 前 指 南 建议 对 那 些 距 离 脑 表 面 1 cm 以 内 的 脑 叶 出 血 患 者 考 虑 标 准 开颅 术 清 除 血 肿 。
急性上消化道出血
咯血
大咯血:一次咯血>100ml或24小时内>500ml
药物相关性
华法林过量
肝素
抗凝血类灭鼠剂
目前灭鼠药大多为长效抗凝剂
相比华法林,拮抗长效抗凝剂所需维生素k的剂量更大
主动脉夹层破裂
异位妊娠破裂
脏器破裂
其他危急的非创伤出血
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