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第三单元 循环系统疾病的诊断 项目二 紫绀的诊断 病例：患儿女3岁。 主诉：紫绀2年，伴发热1月。 诊断流程 内容与要求 知识点 病史 采集 现病史： 何时发病，其病的缓急，持续的时间长短，发病的诱因。发绀的发生部位，严重程度。有无呼吸困难、咳嗽与咳痰，有无水肿 诊疗经过：发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，疗效如何。 相关病史： 有无应用或接触某些化学药物，以往有无心脏病、支气管哮喘、慢性肾炎、糖尿病史。 要求:能围绕病情询问;条理性强、能抓住重点、问诊思路清晰。 一、概念、病因及发生机理： 二、临床表现： （一）血液中脱氧血红蛋白增多： 1.中心性发绀 2.周围性发绀 3.混合性发绀 （二）血液中异常血红蛋白增多： 1.高铁血红蛋白血症 2.硫化血红蛋白血症 三、伴随症状： 1.发绀伴呼吸困难 2.发绀伴杵状指 3.发绀伴意识障碍 相关体格检查 针对发绀，我们重点对患者的循环系统进行检查。 自我介绍，请患者配合检查。→医生站于患者右侧，患者取坐位或仰卧位，解开衣服充分暴露胸部→视诊：（1）检查者下蹲，以切线方向进行观察心前区隆起及凹陷。（2）心尖搏动位置、强弱及范围，心前区异常搏动。（3）说出正常人心尖搏动的位置及范围。→心脏触诊：（1）检查者用右手掌、手掌尺侧(或示指、中指和环指并拢以指腹触诊) （2）心尖搏动、位置、范围，是否弥散，有无心前区异常搏动、震颤。（3）心包摩擦感(触胸骨左缘4肋间)。→心脏叩诊：（1）叩诊顺序：先左界后右界、先下后上、由外向内。（2）叩心脏左界：心尖搏动最强点外2~3厘米处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变浊音时用笔作一标记，逐一向上肋间叩诊，直到第2肋间。（3）叩心脏右界：从锁中线先叩肝肺相对浊音界，于肝肺相对浊音界上一肋间开始由外向内自下而上叩至第2肋间(每一肋间作标记)，用直尺测量左右浊音界，距前正中线垂直距离。用直尺测左锁中线与正中线的距离。→心脏听诊：（1）先把听诊器体件放在心尖搏动最强部位听诊，然后再听其他部位。 （2）心率(1分钟)，心律，心音 (强度、心音分裂)，额外心音，杂音（如有，应辩别最响部位、时期、性质、传导强度及与体位、呼吸及运动的关系），心包摩擦音 （3）听诊位置及顺序正确，二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。 第五章 胸部检查 第五节 心脏检查 一、视诊 （一）心前区的外形 （二）心尖搏动：正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。 （三）心前区其他部位的异常搏动 二、触诊 （一）触诊的注意事项（二）触诊的内容：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感 三、叩诊 （一）叩诊注意事项 （二）心脏浊音界 （三）正常心界（相对浊音界） （四）心界的各部组成 （五）心浊音界改变及其临床意义 四、听诊 （一）听诊注意事项 （二）瓣膜听诊区：二尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区 （三）听诊内容：心率、心律、正常心音、心音的变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音 第六节 血管检查 一、周围血管征 二、交替脉 三、奇脉 四、血压的测量 第七节 循环系统常见病的主要症状及体征 一、高血压 二、冠心病 辅助检查的选择与判读 心电图检查，动态心电图检查，电解质检查 超声心动，胸片，冠状动脉造影 心电图检查，动态心电图检查，电解质检查超声心动，胸片，冠状动脉造影包括内容，正常值及临床意义。 主诉:患儿 女3岁，紫绀2年，伴发热1月。 现病史:患儿2年前发现口唇紫绀，稍事活动即感心慌气短。经外院诊断为“先天性心脏病”，未给予特殊治疗。一月来受凉后咳黄痰，伴发热，多汗，乏力。自发病以来患儿精神、饮食较差，睡眠尚可，二便正常。 查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率170次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣区可闻及连续的机器样杂音，并伴有震颤。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。  初步诊断及诊断依据 1．肺感染（病因诊断） 2.先天性心脏瓣膜病（病因诊断） 3．动脉导管未必（病理解剖诊断） 4．心脏扩大（病理解剖诊断） 5. 心功能Ⅲ级（病理生理诊断） 职业 素质 紧密结合临床实践问题，考察医德医风、沟通能力、人文关怀等方面的能力。