Ⅲ类医用射线装置例行监督检查表.doc

Ⅲ类医用射线装置例行监督检查表 检查日期 检查人员签字 被检单位签字 1、基本情况 1.1单位情况 单位名称： 法定代表人（或负责人）：电话： 单位地址： 镇（乡）及街（道、路）邮编 电话： 传真： E—mail： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围 辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 电话： 1.2射线装置基本信息 序号 射线装置名称 型号 数量 用途 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2、辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表） 1* A 场所设施 隔室操作或防护屏 ? ? ? 2 观察窗防护 ? ? ? 3* 门窗防护 ? ? ? 4* 候诊位设置合理或有合适的防护 ? ? ? 5 辅助防护用品 ? ? ? 6 通风设施 ? ? ? 7* 出入口处电离辐射 标志 ? ? ? 8* 出入口处机器工作 状态 ? ? ? 9 B 其他 个人剂量计 ? ? ? 10 消防器材 ? ? ? 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状况”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。 3、管理制度 序号 检查项目 成文制度 执行情况 备注 1* A综合 辐射安全管理规定 ? ? ? 2* B射线装置 X射线机运行安全操作规程 ? ? ? 3 剂量输出质量控制规程 ? ? ? 4 装置维护与维修制度 ? ? ? 5* C监测管理 监测方案 ? ? ? 6 检测仪表检验与刻度管理制度 ? ? ? 7 D人员管理 辐射工作人员健康管理制度 ? ? ? 8 辐射工作人员培训管理制度 ? ? ? 9 X线诊断中受检者防护规定 ? ? ? 10 群体体检正当性规定 ? ? ? 11* F事故管理 辐射事故应急方案 ? ? ? 注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”执行的划√，没执行的划×；不适用的均划/。有制度没完全执行的在备注中说明。 4、法规执行情况 序号 检查内容 检查结果 有 无 备注 1 许可证 ? ? ? 1.1 执证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更； ? ? ? 变更后是否办理了许可证变更手续。 ? ? ? 1.2 执证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围； ? ? ? 改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证 ? ? ? 1.3 执证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。 ? ? ? 是否按原申请程序重新申领许可证 ? ? ? 1.4 许可证是否在有效期限内； ? ? ? 超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。 ? ? ? 2 环评 ? ? ? 2.1 持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。 ? ? ? 相应的环境影响登记表已备案 ? ? ? 3 监测 ? ? ? 3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 ? ? ? 3.2 个人剂量监测记录 ? ? ? 4 射线装置管理 ? ? ? 4.1 射线装置台帐（射线装置的名称、型号、射线种类、类别、用途、来源等） ? ? ? 5 事件与事故 ? ? ? 5.1 是否有辐射安全事件和事故 ? ? ? 辐射安全事件和事故是否按规定报告 ? ? ? 6 人员管理 ? ? ? 6.1 是否为放射性工作人员建立健康管理档案 ? ? ? 6.2 工作人员、辐射防护人员上岗前培训及复训档案 ? ? ? 7 年度评估报告 ? ? ? 5、上次检查改进情况 已完成：未完成（说明理由）6、存在的主要问题 ? ? ? ? ? ? 1