血液透析室医院感染管理质量控制考核标准精品.docVIP

血液透析室医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 要 点 扣 分 标 准 扣分点 扣分值 备 注 1、医院感染管理组织 ⑴．有科室医院感染管理小组。 ⑵．参加医院感染会议。 ⑶．每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。 一项未做到扣2分 2、医院感染管理的规章制度 ⑴．有规章制度，并按规定落实。 ⑵．每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。 一项未做到扣2分 3、医院感染知识培训 ⑴．医务人员参加医院感染知识培训。 ⑵．.参加医院感染知识考试。 一项未做到扣2分 4、医院感染监测 ⑴．医院感染病例24小时内上报医院感染科。 ⑵．填写医院感染病例报告卡。 ⑶．及时填写医院感染病例登记本及感染病人药敏登记本。 ⑷．医院感染病例漏报率≤5%。 ⑸．相关科室认真开展本科室医院感染目标性监测工作及时填写目标性监测登记表并上报感染科。 ⑹．及时填写并上报传染病报告卡（甲类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报）；填写传染病登记本；避免迟报、错报、漏报。 一项未做到扣2分 5、多重耐药菌监测 ⑴．科室出现多重耐药菌病例应及时上报感染科。 ⑵．严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。 ⑶．医务人员知晓本科室常见多重耐药菌种类。 一项未做到扣2分 6、消毒效果监测 ⑴．空气、物表、医务人员手卫生监测合格。 ⑵．空气消毒机消毒有登记，过滤网定期清洗更换，并有记录。 ⑶．使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。 ⑷．消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。 ⑸．每周对软水硬度及游离氯进行检测；每月对透析液、透析用水进行细菌学检测；每季对每台透析机进行离子浓度检测；每季对透析用水内毒素进行检测；每季对返渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留；每年对每台透析机内毒素进行检测；每年对透析用水化学污染物测定一次。 一项不合格扣1分 7、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况 ⑴．一次性医疗卫生用品在有效期内使用，包装完好无破损，标识清楚。 ⑵．无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 ⑶．包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。 ⑷．一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌柜内。 一项不合格扣 1分 8、医务人员手卫生 ⑴．按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。 ⑵．医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 ⑶．每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。 一项不合格扣2分 9、消毒隔离执行情况 ⑴．医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。 ⑵．治疗室、处置室，分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。 一项不合格扣1分 ⑶．治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区、下层为污染区。 ⑷．进入透析室的治疗车应放置免洗手消毒剂。 ⑸．透析室应采用湿式清扫，床头桌、台面清洁；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。 ⑹．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换；患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。 ⑺．连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。 ⑻．治疗室内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯）等。 ⑼．不同病种，分别收治。 ⑽．医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（透析室穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋；护士为病人治疗时戴帽子、口罩、一次性无菌手套、防护围裙、必要时戴护目镜；有年度体检结果）。 10、透 析 患 者 ⑴．进入透析室换鞋；对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次；透析过程中发热进行血培养；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在隔离透析治疗间进行专机血液透析。 一项未做到扣 1分 11、医疗废物 ⑴．医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。 ⑵．垃圾盛满3∕4袋、锐器盒装满3∕4时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。 ⑶医疗废物毁型、转交登记齐全。 一项不合格扣 1分 扣分合计： 口腔科门诊医院感染管理质量控制考核标准 被检查科