结核病的误诊及预防对策.pptVIP

临床思维局限，综合分析不全面 临床医学的分科越来越细，这对从事各专业的医生的经验积累、专业理论和技术水平的提高是十分有利的，但也不可避免地带来一些弊病，如知识面狭窄、缺乏整体观念，存在着片面性，缺乏相关疾病的知识，在诊断中容易出现漏诊和误诊。有时诊断了某种疾病(如糖尿病、肛门脓肿、结缔组织病)而忽视了肺部检查，致使并存的肺结核漏诊。 产后发热，有时被简单地认为是产褥热，没有想到结核病恶化或血行播散。比如白血病也偶尔有肺粟粒样浸润，当有典型血象反应，不注意分析，就可能作出相反的诊断。有时一个病人同时患有两种以上的疾病，这种情况在临床上是比较常见的，此时医生的注意力如果为某种突出的征象所吸引，过分强调用一种疾病解释所有现象而误诊。 过分相信X线报告 X线检查是重要的诊断手段之一。但如不养成亲自阅片的习惯或不会分析各种影像所见，过分依赖影像医生的报告作出诊断，往往会得出错误的结论。即使有经验的影像学医生也仅仅是根据影像学所见作出判断，有时与临床实际还有一定的距离，x线表现与临床经过体征不符时，会作出错误诊断。比如患者刺激性阵发性干咳、x线检查可能未见异常，而临床可结合查痰找抗酸杆菌或痰脱落细胞学检查，得出相应的诊断。 有时放射科医生只凭一次X线检查进行诊断，而没有病人以往检查结果，缺乏对比观察，看不出病变演变过程，作出错误的结论。又如放射科医生报告肺内占位病变，在临床上不一定就认定是肺癌，而是需要根据多方面资料全面分析，才能做出正确诊断。 过分强调肿瘤 随着肿瘤的发病率的上升和临床分科局限，经常遇到从事肺癌诊治的临床医生的诊断视野仅局限在相对狭窄的空间。形成思维狭窄，思维的局限性容易在诊断上先人为主的惯性思想，首先想到的是肺癌，并按此进行检查、分析。把球形病灶认定是肺癌；把空洞认定是癌性空洞；把结核卫星灶认定是肺癌的转移；把结核性的胸膜粘连认定是癌性胸膜皱折，结果忽视了肺结核诊断，造成诊断延误。 痰结核菌检查给临床医生带来的困惑 “诊断肺结核时，痰菌检查比x线检查要重要”这句话是从事结核病流行病学的一个重要论断，已经列入到考试的试题中，但让一名综合医院的医生或年资浅的结核病科医生正确回答这个问题有一定困难。有人主张肺内阴影而不排菌只能称为“可疑肺结核”。在临床实践中远较这两个问题复杂的多，痰抗酸杆菌阳性也并非是肺结核诊断的必备标准。 痰抗酸杆菌阳性，可以是假阳性，尤其是荧光染色假阳性率问题；可以是非典型抗酸菌；也可以是另一种“假”阳性，即肺癌在原已治疗的肺结核病灶基础上或是纤维钙化灶上发病，结核病灶活动坏死后排出．而呈阳性结果(并非肺癌合并结核)。反之痰菌检查阴性也并不能排除肺结核的诊断。 据一组北京城区新发现的肺结核病中，痰菌阴性病例占3／4以上。这些病人经过1年的治疗观察，约有2／3吸收好转，为活动性肺结核。统计国内4家专科肺结核病院不同年代结核菌阳性的肺结核占22．2％(荧光染色为29．5％)，菌阴性肺结核约占70％以上，而这些菌阴性肺结核中的部分病例常是延误诊断和错误诊断的主要原因之一。查痰次数不够或是操作不认真，也常是“痰菌阴性”报告的一个重要原因 使用过有效抗结核药物治疗可使初治涂阳病人痰菌迅速转阴。肺结核继发真菌感染时，痰结核菌也可阴性，主要是真菌内毒素影响结核菌生长。痰菌阴性也有其时效性，如粟粒型肺结核的早期结核菌在肺间质时痰菌可以是阴性，随着病情的进展，结核菌进入到肺实质，如在此时连续查痰方可获得阳性结果。痰菌阴性与阳性是相对的，关键的问题是我们要认真的查痰，要全面的分析结果。从临床角度上看，临床表现、体格检查、x线检查、痰结核菌及必要的辅助检查都是重要的。 推行结核病的再教育制度 在统计资料中显示，几乎95％的肺结核首诊于综合医院的普通内科．90% 以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗，综合医院与结核病例发现上发挥着越来越大的作用。因此，对所有的医务人员进行结核病的继续育．提高全体医务人员对结核病的警惕性和诊治水平，是防止结核病误诊漏诊的关键。 拓宽专科医生的知识面 需要加强各专业学科的交流协作，通过转诊追踪、专家会诊、集体读片等多种形式提高诊治水平，搞好相关学科的研究，减少或避免误诊漏诊。 充分利用现有的检查手段，提高诊断水平 详细无偏见的搜集病例资料，按诊断程序进行各项检查．综合评价有关指标，90％左右的结核病人可望在2～4周得出合乎逻辑的结论。 对于肺结核的诊断应强调“凡有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状超过2周以上者应进行x线检查，并列为医院门诊常规的内容，x线检查异常阴影者，无论是典型、不典型的结核表现，