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院感管理手册 部 门： 文件编号： 版 本 号： 生效日期： 内部资料 妥善保管 请勿外传 目录 第一章 医院感染规章制度 3 第一节 医院感染管理制度 3 第二节 医院感染病例报告和登记制度 3 第三节 医院感染病例漏报检查制度 4 第四节 信息反馈制度 4 第五节 医院感染知识培训制度 4 第六节 医院感染环境卫生学监测制度 5 第七节 医院消毒灭菌效果监测 5 第八节 医院感染暴发等突发事件应急方案 5 第九节 医院职工的医院感染管理制度 6 第十节 一次性使用医疗用品管理制度 6 第十一节 医院感染消毒隔离制度 8 第十二节 消毒药械管理制度 8 第十三节 医院感染的分级防护管理制度 9 第十四节 预防重点部位医院感染制度 10 第二章 医疗废弃物管理 12 第一节 医疗废弃物管理制度 12 第二节 医疗废弃物储存管理制度 12 第三节 医疗废弃物遗撒管理制度 13 第四节 医疗废弃物储存处清洁消毒制度 13 第五节 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案 14 第三章 手部卫生规范 15 第一节 手部卫生管理制度 15 第二节 洗手的指征 15 第三节 手消毒指征 16 第四节 手部卫生的监督管理 16 第五节 洗手的方法 16 第六节 手消毒的方法 17 第七节 外科洗手操作规程 17 第八节 手卫生设施和用品的配备 18 第四章 院感工作职责 19 第一节 医院感染预防与控制管理小组职责 19 第二节 医院感染管理专职人员职责 19 第五章 附件 20 附件1：洗手法图例 20 附件2：外科洗手操作规程图例 21 第一章 医院感染规章制度 第一节 医院感染管理制度 一、建立医院感染预防与控制管理小组、医护部（设立专人负责）、医院感染管理监控员三级监控系统。 二、医院感染预防与控制管理小组应定期召开会议，听取医护部汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。 四、医护部定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。 七、科室应当指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。 八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。 第二节 医院感染病例报告和登记制度 一、门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。 二、住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内并在病区早会上报告。同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。 三、医护部医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。 四、医护部负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。 五、兼职监控员必须相对固定，若有变动应及时向医护部报告。 第三节 医院感染病例漏报检查制度 一、专职人员定期与监控员取得联系，在病区监控员对感染病例诊断不明确或有疑问时，必须及时给予指导。 二、门诊、病区、手术室监控员每月5日前自查本部门感染病例监测记录，发现漏报及时补报。 三、专职人员定期查询细菌学检测结果，并督促监控员上报医院感染病历。 四、医护部每月抽查出院病历，统计各科漏报情况，并按时反馈提出改进意见。 第四节 信息反馈制度 一、定期公布门诊、病区、麻醉手术室感染率、漏报率及监测结果。 二、发现I类伤口感染病例立即通知相应科室主任和/或责任医师、护士等，医护部与相关科室及当事人共同查找原因。 三、发现科室感染率超过阈值立即通知科主任，并协助查找原因，采取相应措施。 四、发现科室卫生学监测超过正常标准时，立即通知护士长，共同查找原因，采取必要措施。 五、定期向全院公布感染率和监测情况，以起到促进作用。 第五节 医院感染知识培训制度 一、新上岗医务人员培训 l、新流动来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后，才能上岗。 2、培训内容：医院感染基本概念，医院感染诊断标准，抗生素的合理使用等。 二、兼职监控员的培训 1、兼职监控员都必须经南京市卫生局