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病因研究最多 干预效果研究导致了循证医学概念的产生 提到爵士, 我必须强调, 在科学家中它是一项比科学院院士还要高的荣誉, 就象牛顿是物理学界的爵士, 丘吉而是政治家中的爵士. 病因研究最多 干预效果研究导致了循证医学概念的产生 最谦卑,迟最坚韧不拔, 最 的流行病学家 仅做了一项研究就获得了爵士封号 循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源 第三节 证据及其在决策中的作用 图18－3 循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响 降低费用提高效率 提高质量做的更好 把事情做好 做应该做的事情 做好应该做的事情 1970 1980 1990 2000－ 1992循证医学出现 第三节 证据及其在决策中的作用 证据不等于决策！ 第四节 循证医疗卫生决策三要素 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience 图18－4 医学决策三要素 现有 最好的证据 现有 可用的资源 资源分配 的价值取向 第四节 循证医疗卫生决策三要素 循证决策（证据、资源与价值取向） 什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？ 第四节 循证医疗卫生决策三要素 一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？[对降血脂药可以问同样的问题] 答案取决于病人自己对以下问题回答： 不治疗的危险有多大？ 治疗的益处和害处有多大？ 病人现有资源有多少？ 病人如何看待治疗的总体价值？ 若相关资源用在别的方面是否更可取？ 第四节 循证医疗卫生决策三要素 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。 高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！ 中国高血压和高血脂药物控制的决策 第四节 循证医疗卫生决策三要素 表18－2 2005年中国城市和农村居民对没有治疗的高血压引起心肌梗塞和中风五年危险的估计 实际危险由中国成人高血压队列研究的结果推算 第四节 循证医疗卫生决策三要素 总人数 居民估计的危险（%） 实际危险（%） 1808 65 4 表18－3 2005年中国城市和农村居民愿意接受抗高血压药物治疗的比例 提供治疗效果信息的方式 总人数 无提供(%) 相对效果(%) 绝对效果(%) 1808 95 60 17 第四节 循证医疗卫生决策三要素 第五节 循证决策的困难与对策 实践指南 [综合证据、资源和价值取向的一般性建议] 证据概要 [系统综述和重大原始研究的总结和应用指点] 系统综述 [多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合] 原始研究 [如随机对照临床试验] 循证医学杂志 考科蓝图书馆 MEDLINE 美国指南文库 对证据 的了解 对证据 的接受 证据的 适用性 用证据 的能力 进行循 证实践 病人接 受治疗 病人依 从医嘱 直接效应 病情改善 生活质量提高 寿命延长 病人满意 间接效应 资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应 图18－5 证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素 医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为 病人的选择和行为 由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低 原始研