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正常胆红素代谢 1、根据病因分类有：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸（阻塞性）、先天性非溶血性黄疸。 2、根据胆红素性质分类为：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。 一、分类 二、病因、发生机制及临床表现 病因与发病机制 （一）溶血性黄疸 1、病因与发病机制：有先天性及后天获得性等原因由于大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素超过肝细胞的处理能力，另一方面贫血致使肝功能下降，均使血中非结合胆红素水平升高出现黄疸。 （一）溶血性黄疸 常见症状第四讲 汤之明 肇庆医学高等专科学校内科教研室  呕血 （hematemesis） 呕血----是指上消化道（ Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。 1、食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。 2、胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。 一、病因 3、肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4、胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。 一、病因 5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。 6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。 7.其他：如尿毒症等。 一、病因 综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。 一、病因 二、临床表现 1、呕血伴黑便 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。 二、临床表现 4、血象 出血3-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。 5、氮质血症 出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时达高峰，如无继续出血，3-4天可降致正常。 三、伴随症状 可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜 出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功 能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。 问：如何判断上消化道出血是否停止？ 问诊要点 1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。 2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。 3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。  问诊要点 4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。 5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。   便血 （bematochezia） 便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occult blood) 一、病因 1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等 2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡 3、结肠疾病 ：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌 一、病因 4、直肠肛管疾病 ：损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔 、肛瘘 5、全身性疾病 ：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行性出血热、败血症 二、临床表现 下消化道出血 1. 颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便 2. 性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病 ；脓血便，痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎 3. 气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味 注意： 1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。 2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。 黑便 上消化道出血 柏油样便(tarry stool)：Hb与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液