(精选)【医学课件课件】宫颈妊娠的诊断与治疗教学课件.pptVIP

* 中国妇产科资料网 宫颈妊娠的诊断与治疗 北京大学人民医院 韩红敬 定义及发病率 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。 发病率很低，又很危险的妊娠类型。 占总妊娠数的1∶2 500～1∶18 000，占异位妊娠数的1∶100～1∶50，占足月活产数的1∶1 000～1∶50 000。 病 因 受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。 宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产(人流)、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。 子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。 Hung等分析了1989～1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。 诊 断(一)临床表现 停经史与阴道流血：停经长短不等。绝大多数在6～8周（少数4~10周）前后出现不规则阴道流血。阴道出血为无痛性，出血量多少不一，时间长短不等，常在双合诊检查或刮宫时诱发出血，亦可无诱因地发生致命性大出血。宫颈平滑肌组织较少、收缩不良的解剖特点，是造成宫颈出血不易止血的一个原因。 妇科检查:宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。 诊断（二）血β-hCG的检测 　　血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。 　　宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，1 000～100 000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。 诊断（三）B超检查 腹部或阴道B超下的表现：(1)宫颈管膨胀；(2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；(3)宫颈内口闭合；(4)宫腔空［3］。 彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2 cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠 诊断（三）B超检查 超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。 鉴别诊断依据：(1)彩超示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；(2)宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失 治疗—保守治疗 全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0 mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1 mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。 MTX 50 mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。 Hung等［3］报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。 治疗—手术治疗 动脉栓塞止血：以往包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。 Marston等［9］应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG 48 020 IU/L，B超显示胎囊直径2 cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1 mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1 mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血β-hCG下降至772 IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。 扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术 宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。 优点：①宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；②直视下可较完整地将胚胎切净；③对出血部位可在直视下电凝止血；④治疗较完全、彻底，不必长期观察。 局限性：不适用于所有的宫颈妊娠，如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的