(精选)急性排斥反应及免疫抑制剂教学课件.pptVIP

急性排斥反应及免疫抑制剂 北医三院肝移植中心 什么是急性排斥反应 人有抵御外来异物（如细菌、病毒）的能力，这就是免疫力，正因为此，人一般不易生病。 异体移植的肝就是一种异物。 人的免疫力对移植肝的攻击就形成急性排斥反应。 无免疫抑制剂，非亲缘间的异体移植，几乎肯定在7~14天内发生急排。 排斥反应分类 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 超急性排斥反应 较少见，术后短期内发生 供受者ABO血性不合 多次妊娠 再次移植 接受供体血输血治疗 再次移植 急性排斥反应 多发生于移植后7－14天 非特异的临床表现，如：发热，食欲不振，黄疸，胆汁量少和颜色变浅，血清转氨酶和胆红素升高等。 诊断要靠肝穿刺病理，肝穿是必要和安全的。 可通过药物治疗 慢性排斥反应 发生时间不定 无特征性临床表现 进行性肝功能衰竭 再次移植 免疫抑制剂 钙调素抑制剂 环孢霉素（新山地明、田可、赛斯平） 普乐可复 抗增殖剂 骁悉、 硫唑嘌呤 糖皮质激素 甲强龙、强地松 多克隆及单克隆抗体 赛尼哌 免疫抑制剂 钙调素抑制剂是主导抑制剂，单用或联合使用其他抑制剂。 不同的作用机理，联合使用可减少单药剂量从而减少毒副作用。 环孢霉素浓度（C0） 环孢霉素浓度（C2） 单纯使用FK506药物浓度调节： 基本原则 术后1－6个月浓度控制在8－12ug/dl 术后7－12个月浓度控制在6－10ug/dl 术后大于一年浓度控制在4－8ug/dl 激素示情况3－6个月停用 与MMF合用时FK506药物浓度调节： 基本原则 术后1－6个月浓度控制在6－8ug/dl 术后7－12个月浓度控制在5－7ug/dl 激素示情况3－6个月停用，多数患者MMF在术后6－12月停用 免疫抑制剂的应用个体差异性很 大，免疫抑制剂的调节是影响肝移 植长期生存质量的重要因素 普乐可复浓度 减药 病人情况改善，普乐可复和环孢霉素可以逐渐减药，至小剂量单药或联合激素长期维持。 3~6个月后，骁悉和硫唑嘌呤可以停药。 6个月后，无排斥反应病人可以完全停用激素。 特殊情况的病人普乐可复的应用 术前使用日达仙等药物和年轻患者 此类患者免疫力强，术后容易出现排斥反应，在术后早期易出现排斥反应，应适当增加FK506的浓度。 特殊情况的病人普乐可复的应用 高龄，体弱患者 年龄超过65岁，术前长期卧床，严重营养不良患者，术后感染率高，排斥反应发生率低。建议FK506浓度维持在较低水平，并尽早停用激素。 特殊情况的病人普乐可复的应用 出现急性排斥反应时 使用CsA时出现急排，可考虑换用FK506，并维持在较高浓度，必要时加用MMF，多数患者可逆转。 使用FK506时，如果FK506浓度降低出现排斥反应一般增加FK506用量即可逆转，顽固者可加用MMF。少数患者需激素冲击治疗。 极少数患者FK506用量已很大，但FK506浓度不高，并出现排斥反应，可考虑CsA＋ MMF＋Pred。 特殊情况的病人普乐可复的应用 术后合并感染的患者 尽量早停激素， FK506浓度维持在尽量低的水平，必要时可暂时停用，密切观察肝功能改变。 特殊情况的病人普乐可复的应用 肾功能不全患者 肾功能不全时应减少FK506的用量，并合用MMF+Pred，或使用雷帕霉素。 特殊情况的病人普乐可复的应用 肝炎复发患者 停用激素，尽量降低FK506浓度。 正确判断肝功能的原因，可行肝穿检查并做免疫组化。 个体化和艺术化是我 们使用免疫抑制剂的 理想境界！ 免疫抑制剂与其他药物的相互作用 同一类免疫抑制剂，如环孢霉素与普乐可复，不能一起同时使用。 可以肯定地说，使用免疫抑制剂期间，对使用其他药物并无严格禁忌。 普乐可复 脂肪可以降低吸收，空腹服用。 抗菌素：庆大霉素，阿米卡星，万古霉素 抗霉菌药：两性霉素B 抗病毒药：阿昔洛韦 与上述药合用增加肾毒性/神经毒性。 与安体舒通，氨苯喋啶合用，可升高血钾 普乐可复 降低血药浓度的药物 苯巴比妥(镇静安眠药) 利福平、异烟肼(抗结核药) 升高血药浓度的药物 氟康唑、酮康唑(抗霉菌药) 红霉素、罗红霉素、 交沙霉素(抗生素) 洛赛克(抑酸药)、利多卡因、奎尼丁(抗心律失常)异搏定(抗心律失常、心绞痛、高血压) 环孢霉素 微乳剂吸收稳定，不受胆汁分泌影响。 与普乐可复类似，由肝脏代谢清除。 与阿斯匹林、扶他林、布洛芬合用，肾毒性增加 可导致地高辛中毒，秋水仙碱毒性增加 骁悉 进食不影响吸收率，但 峰浓度下降 增加血药浓度的药物 阿昔洛韦，丙