(精选)【医学课件课件】心房颤动的药物治疗教学课件.pptVIP

复律后窦性心律的维持 没有一个药物在维持窦律方面是完美的 维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次 发作时间减少以及发作的严重性减轻 根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药 药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、 停药概率低) 风险尽可能小 (脏器毒性和致心律失常作用) 无器质性心脏病者： 可首选 ?C类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为 第二选择 有高血压病者： 选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室 速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜 有心肌缺血者： 避免使用?类药物，第一选择是索他洛尔或 dofetilide和β 受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。 若伴有心力衰竭，胺碘酮首选 复律后维持窦律的药物选择 药 物 预 防 房 颤 复 发 抗心律失常药物预防房颤复发 氟卡尼与普罗帕酮效果相似(心功能不全者小心) 索他洛尔与奎尼丁效果相似，前者可能更好 胺碘酮效果较好，但须注意其副作用 何时停用抗心律失常药物问题 如房颤原因为可逆者，则可停药，否则应继续服药 何时停用抗凝药物问题 尚无相关研究，对有脑卒中高危患者，如无华法林禁忌症，则应长期服用 房颤发生栓塞的风险 房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高 随年龄增高明显升高 有脑卒中病史者复发危险较高 持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高 食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大“烟雾”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高 栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高 脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症 抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略 评估每例患者用华法林风险/效益比例 非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美） 有脑梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（欧美） 日本INR维持在1.5－2.1之间，值得中国人借鉴 阿司匹林与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用 对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者用阿司匹林 其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中 预防栓塞性事件的措施 长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者 非药物治疗措施--左心耳切除术 及封堵术 超声证实左心房血栓95％发生在心耳内，若左心耳切除 术预防脑卒中安全有效，长期华法林治疗就可免用 预防栓塞性事件的措施 心房颤动电转复的抗凝问题 如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤 房颤持续的时间不明或≥48h, 需抗凝治疗 准备：1)传统选择?华法林3周，INR2-3时转复；2) TEE/Heparin ?无心房血栓即可转复(INR ≥2) 复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险) 外科术后房颤发生率约为25％－35％ 房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时 间一般不长 术后发生房颤高风险者，可给予抗心律失常药物， 如胺碘酮等； 术后发生房颤低风险者给予β阻滞剂 冠脉搭桥术后给予索他洛尔明显降低房颤发生率 心脏外科手术后的房颤 控制心室率/转复窦律相关临床研究 目前的随机对照研究 RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) RACE 病例数：522例 病例来源：1997-1999年之间住院患者 入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复 平均随访时间：2.3年 实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用 分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗 (1)电转复后维持窦律组 (2)控制心室率组 结果：在死亡和心血管事件及出血合并症 方面无明显区别 复律者房颤复发较多，心衰发生率低 PIAF 评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响 结果显示 两组间症状和生活质量均无差异 维持窦律组运动耐量提高