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院长业务查房实施标准
院长业务查房实施标准
为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实医师查房制度，提高医疗内涵质量，结合我院实际，制订本标准，自2011年 4月始正式实施。
一、病例选择
1、在院病人。
2、住院时间相对较长，至少超过一周。
3、病情疑难或复杂的病例。
4、通知科室提前一周上报一份符合上述三项条件的病例，由查房院长随机抽取。
二、参加人员：
相关病区各科主任或副主任、病例管床医师、病例所在科室护士长和全体医师、医务科主任、护理部主任、药剂科主任、院感科主任。
三、时间： 院长查房日上午9：30
四、讨论地点： 查房所在科室医办室
五、查房程序和标准
由管床医师汇报病历，科主任或副主任补充， 按照“背”、“问”、“讲”程序进行，并达到以下标准要求。
背：
汇报者背诵陈述“住院志”、“病程记录”、 “拟诊意见（印象）”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、患者感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准：
①病历陈述符合病历规范；
②病情观察周密，体征判断准确；
③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；
④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
问：
结合病例，院长、科主任、管床医师提问及解答。
院长向管床医师、科主任提问。
管床医师向院长提出治疗过程中的疑难点。
医务科提医患沟通等医疗安全方面问题并查询患者对疗效的感受和意见。
护理部提护理方面的问题。
③ 药剂科提用药方面问题；
④ 院感科提院内感染相关问题；
讲：
院长结合该病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
①结合该病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；
②结合该病例讲解国内外医学进展；
③结合该病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
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