抗菌药物在围手术期的预防应用指引.pdf

抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 SSI 是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染， 如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI 约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35 ％ －40 ％。SSI 的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染； 又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手 术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下： 1 ．切口浅部感染：术后30 天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述 情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状 之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2 ．切口深部感染：术后30 天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、 大块人工修补材料等则术后1 年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述 情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳 性且具备下列症状体征之一：体温38 ℃，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学 或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3 ．器官／腔隙感染：术后30 天内(如有人工植入物则术后1 年内) 、发生在手术曾涉及部 位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放 置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手 术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。 二、手术切口的分类 SSI 的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I 类清洁切口、II 类可能污染的切口及III 类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估 手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4 类(其中II+III 类相当于原来的II 类) ，见表1。 表1 手术切口分类 列别 标准 I 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手 术符合上述条件者 II 类（清洁－污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物 有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 IV 类（严重污染－污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据 Cruse 统计，清洁切口感染发生率 为1％，清洁～污染切口为7 ％，污染切口为20 ％，严重污染－感染切口为40 ％。确切分类 一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的 重要依据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) ，其次是肠道杆菌 科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等) 。SSI 的病原菌可以是内源性或外源性的，大多 数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数 是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的 SSI 致病菌是革兰阴性肠道杆菌，