大学生吸烟现状问卷.doc

大学生吸烟情况调查问卷 编号：□-□□□□ 同学：你好！这是一次社会心理调查，不需要填写姓名，只需要诚实的回答，谢谢你的配合！ 一、基本信息 1．年龄： 2．家庭住址： 省 3．性别：①男 ②女 □ 4．专业： 5．年级：①08级 ②07级 ③06级 □ 6．层次： ①七年制 ②五年制/四年制本科 ③高职 ④卫校 □ 7．生源地：①城市 ②乡镇 ③农村 □ 8．您父亲的文化程度是：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中、中专 ⑤大专、本科 ⑥研究生及以上 □ 9．您母亲的文化程度是：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中、中专 ⑤大专、本科 ⑥研究生及以上 □ 10．您家庭每月给你的生活费：①300元以下 ②300~500元 ③500~800元 ④800~1000元 ⑤1000元以上 □ 二、吸烟情况 11．你吸烟吗？ ①吸???②不吸（请仅回答17~19题）?????③偶尔 □ 12．你认为吸烟的好处： ①提神?? ?②解忧.解闷??? ?③更酷??④为了社会需要 □ 13．你从什么时候开始吸烟？ 岁 ?①小学???????②初中?????③高中?????④大学 □ 14．什么原因开始抽烟？〔可多选〕 ①受朋友、家庭、同学影响 ②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始 ③仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉 ④受了挫折 ⑤受了负面情绪的影响 15．平均一天几根？ ①1?????? ②1~5 ?????③5~10 ④10支以上 □ 16．如果你想过戒烟，你认为什么方法比较有效〔可多选〕 ①靠朋友和同学监督 ②将大部分时间用在别的地方转移注意力 ③丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西 ④烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替 ⑤拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头 17．你怎样看待大学生吸烟？ ①正常 ???②太早了 ???③不应当?? ?④反感 □ 18．你是不是对二手烟反感？ ①是的，危害很大???????????②无所谓 □ 19．你赞同女性吸烟吗？ ①赞同 ???????②不赞同????? ??③无所谓 □ 三、行为与态度 20．信念与态度测试：（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”） ①你是否认为吸烟是一种不良习惯？（? ） ②你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（???? ） ③你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（??? ） ④你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？（??? ） ⑤你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（?? ） 21．行为测试：（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”） ①你是否曾劝说他人不要吸烟？（???? ） ②你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（??? ） ③当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（??? ） （不吸烟的读者只回答案1.2.3题） ④你是否已戒烟?(? ? ) (回答”Y”的不需回答后面的问题;回答”N”的请接着答完后面的问题.) ⑤你是否注意不在公共场所吸烟?(??? ) ⑥你是否克制自己尽量少吸几支?(??? ) ⑦你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深?(??? ) 四、健康状况 22．在过去一年中你有哪些病症（可多选）： ①感冒?②气管炎?③肺炎?④失眠?⑤头痛????⑥高血压??⑦记忆力下降??? ⑧注意力不集中 23．在过去的一年中有多长时间感觉身体不好，影响学习： ①没有 ②小于1个月?? ③1~3个月?????????④3~6个月 ???⑤6个月以上 ??□ 调查员： 调查日期：□□□□年□□月□□日