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GE 健康福利 - 方案 1 承保期：2017年 1 月 1 日- 2017 年 12 月31 日 SBCHB1 福利及承保概况：本计划的承保范围及费用承保人数：1 人/2 人/3 人或更多人| 计划类型：CDHP-HRA 这只是简介。如果您想了解有关您的保险范围的更多细节，请访问OneHR. 查阅您的福利手册。要了解更多信息，或要 索取计划文件的副本，请致电1-800-252-5259。 重要问题 解答 这一点为什么重要： 1 人 2 人 3 人或更多 起报额 ： $800 $1,600 $2,000 HRA 存款： $600 $900 $1,200 您必须先支付所有费用（最多不超过起报额），本计划 HRA 存款由GE 按年分摊，并用于支付自付医疗费用 才会开始为您所享受的承保服务付费。起报额从每个日 总起报额是多少？ ，包括那些为了达到起报额而计入的费用。起报额不适 日 历年的1 月1 重新起算。有关您在达到起报额之后需要 用于1) 预防保健2) 糖尿病用品和3) 专用药或特种药。 为承保服务支付的款额，请参阅从第3 页开始的图表。 超过最高支付限额的网络外费用、品牌药和仿制药 （当 存在仿制药时）的费用差额和非承保服务的费用，不应 记入起报额。 对于特定服务，是否有 您不必达到特定服务的起报额，但请参阅从第3 页开始的 否。 其他起报额？ 图标，以了解本计划承保服务的其他费用。 是的，这将基于年薪和参保级别。并且仅适用于承保的 费用。包括起报额和最高共同保险费。 年薪 1 人 2 人 3 人或更多人 低于$37,500 $1,250 $2,275 $2,900 最高自付限额是指在承保期中（通常为一年），您可能 我的自付费用是否有一 $37,500 - $49,999 $1,750 $3,025 $3,900 需要为承保服务的费用所分摊的最高金额。如果本计划 $50,000 - $74,999 $2,050 $3,475 $4,500 中有您的其他家庭成员，他们必须满足他们自身的最高 个上限？ $75,000 - $99,999 $2,550 $4,225 $5,500 自付限额，直至达到总的家庭最高自付限额。 $100,000 或更高 $3,300 $5,350 $7,000 例如，如果您1 人参保，并且您的年薪为每年6 万美元 ，则在您的最高自付限额2050 美元中，将包含您的起 报额 800 美元，外加您的最高共同保险费1250 美元。 问题 ：请致电1-800-252-5259 或访问/healthahead/healthcaredecisions。如果您对本表格中使用的任何粗体词汇不了解，请登录 /health-care-decisions