(精选)北京积水潭医院精品课件-问诊与病历书写教学课件.pptVIP

纪念白求恩  一九三九年十二月二十一日 毛泽东 白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，对技术精益求精；在整个八路军医务系统中，他的医术是很高明的。 二、主 诉（chief complaints) 最主要的疾苦最明显的症状或体征以 及自发生到就诊的时间. （不能用医生的诊断术语） 问诊内容： 一、一般项目（general data) 是病史的主体部分，叙述患病发生、发展及演变的全过程。 尽可能让病人充分陈述和强调他认为重要的情况和感受。 三、现病史 （history of present illness) 7.病程中的一般情况 采取现病史时的询问程序： 1.起病的情况与患病的时间 2.主要症状及特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治过程 3.外伤手术，预防注射、过敏 四, 既往史（past history ) 1.病人既往的健康状况 2.过去曾患过的疾病 （特别是与现病有关的疾病） 1.头颅五官 6.造血系统 2.呼吸系统 7.内分泌系统及代谢 3.循环系统 8.神经系统 4.消化系统 9.肌肉骨骼系统 5.泌尿系统 五,系统回顾（systems review) 1 、社会经历 2 、职业与工作条件 3 、习惯与嗜好 4 、性病、冶游史（go whoring) 六,个人史（personal history) 十,家庭史 (家庭历史) 七,婚姻史（marital history ) 行经期（无） 月经周期 （绝经年龄） 八,月经史（menstrual history ) 九,生育史（分娩历史) 初潮年龄 末次月经时间 特殊情况的问诊技巧 1 、缄默与忧伤 2 、焦虑与抑郁 3 、多话与唠叨 4 、愤怒与敌意 5 、多种症状并存 7 、重危、晚期患者 8 、残疾患者 9 、老年人和儿童 10 、精神疾病患者 6 、文化程度低下或语言障碍 问诊方法的评估 1、收集资料技能： 问诊内容的组织安排、提问的问题类型、资料引证核实； 2、基本交流技能： 问诊进度、友善举止、恰当的赞扬和鼓励、 及时患者教育、避免医学术语、提供信息能力； 3、建立恰当医患关系的技能： 医师仪表、举止、尊重患者、同情心、沟通技能。 病 历 书 写 * 病历书写是必须掌握的临床基本功， 是考核临床实际工作能力的重要内容。 病 历 * 首先是病情的实际记录， * 医疗质量和学术水平的反映， * 医、教、研宝贵的基础资料， * 医疗纠纷和诉讼的重要依据， * 考核临床实际能力的重要内容， * 个人健康保健档案和医疗保险依据， * 医学生和住院医生必须努力学习和 刻苦锻炼。 要求： * 以高度负责的精神，实事求是的科学 态度，认真写好病历。 * 病历书写是培养合格住院医师的 必经之路。 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精练 4.填写要全面 书写病历的基本要求 卫 生 部 文 件 卫医政发〔2010〕11号号 关于印发《病历书写基本规范》的通知 2010年1月22日 电子病历基本规范（试行） 2010年2月23日 卫 生 部 文 件 卫医政发〔2010〕24号 第一章 基 本 要 求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存要求。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务