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电子病历书写时限质量 病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量，这也是评价病历书写 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量的关键内容之一。 一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定： 1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 4.日常病程记录对病情稳定的患者??至少3天记录1次。 5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。 6.病危患者病程记录每天至少1次。 7.病重患者病程记录每2天至少1次。 8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。 9.接班记录应当接班后24小时内完成。 10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。　　 11.手术记录应当在术后24小时内完成。 12.术后首次病程记录术后即时完成。 13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。 14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。 二、时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制指标体系 　时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。详见表1时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制指标体系。 三、时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制系统的设计 （一）系统结构 　控制系统在线采集数据来源于 HYPERLINK /list.aspx?cid=26 \o 医星电子病历系统介绍 电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。详见图2时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制工作流程。 表1时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制指标体系注：带*项目只作预警只用， HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量考评时不列入扣分。 　　（二）评分数学模型 其中:100为分值　　 n为病程记录时限监控应记次数，如20则取20　　 k为病程记录时限监控超时次数，如20则取20 　　例：某病人一次住院，按规定记录次数应为25次，其中有2项记录超过标准，依评分数学模型计算，该病历时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量应扣除10分，时限分数为90分。 注：“---→”“---”不属监控系统的固有功能，是指人为利用系统数据进行调节。图2时限 HYPERLINK /list.aspx?cid=25 \o 医星质量管理系统 质量在线控制工作流程。 （三）系统功能 1.监控功能。控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。 2.预警功能。控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。 3.反馈功能。控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少