胆汁淤积性肝病诊疗新进展2011.pdf

专家论坛 胆汁淤积的病因和发病机制 陆伦根 （上海交通大学医学院附属第一人民医院 消化内科，上海 200080 ） 1　概述 胆汁的形成、分泌和排泄机制非常复杂，当 胆汁对于肠消化和脂质 的吸收是非常必需 各种原因引起胆汁的形成、分泌和排泄障碍时均 的，它是一种很重要的分泌物。而且，胆汁是清 可导致胆汁淤积 。早期研究 已经阐明，胆汁分 除体内毒素、致癌物质、药物及其代谢产物 （外 泌并不是由于流体静压的作用，而是一个需要耗 源生物体）的重要途径。胆汁也是内分泌物质和 能的主动排泌过程。肝细胞和胆管细胞都具有摄 代谢产物 （内生物）如胆固醇、胆红素和激素等 取和分泌胆汁成分的功能，行使功能依靠的是细 的主要分泌途径。胆汁最先由肝实质细胞分泌到 胞膜上某些蛋 白分子[5,6] 。胆汁分泌形成胆汁流 排列成网状的小胆管或肝实质细胞之间的毛细 可分为肝细胞水平和胆管水平两部分，各 自通过 胆管中，然后通过胆树分泌到胆囊储存，进食 相应的转运体，完成胆汁的分泌，形成胆汁流 后胆囊胆汁分泌到小肠腔参与机体的消化和吸 （表1）。肝所吸收的胆汁酸盐成分 （和它们的 收。如果在这个过程 中由多种原因所致胆汁分 前体）起始于基侧膜，基侧膜与门静脉血浆通过 泌或排泄障碍，就可导致胆汁不能正常地流入 窦间隙内皮细胞的小孔和间隙直接相连。胆汁酸 十二指肠，从而反流入血液循环中产生胆汁淤积 盐和其他物质吸收进肝细胞后，依靠它们的疏水 （cholestasis ）[1,2] 。临床上胆汁淤积常表现为黄 性，通过扩散的方式在细胞质或细胞内脂质膜内 疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤等，实验 到达小管极端。小管膜代表肝细胞的分泌极并形 [7] 室检查可有血清胆红素、碱性磷酸酶 （ALP ）、 成毛细胆管的边界 。胆汁成分被从高浓度梯度 ′ γ 5 -核苷酸酶和 -谷氨酰转肽酶 （GGT ）升高， 分泌形成胆汁，毛细胆管分泌胆汁酸盐为胆汁分 血清丙氨酸转氨酶 （ALT ）和天门冬氨酸转氨酶 泌的限速步骤。基侧膜和毛细胆管膜在生化组成 （AST ）升高提示有肝细胞损伤，慢性胆汁淤积 和特定功能上都不同，并被密闭毛细胆管的紧密 常有总胆固醇水平升高。胆道的影像学检查可有 连接所分隔[8,9] 。因此形成并维持从血液到胆汁的 助于提示是否有胆道梗阻或未闭，肝组织内特别 浓度梯度的解剖学屏障。 是汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤胆，发 3　胆汁淤积的病因和分类 生肝外梗阻时小叶内胆管和肝组织内可见胆汁呈 引起胆汁淤积的原因较多，一般可分为肝内 “胆汁湖”或 “胆汁块”样分布[3,4 ] 。临床医生 和肝外淤胆两大类，但有时可有交叉。此外，需 应当注意和明白的是，胆汁淤积是临床上多种疾 注意的是在不同年龄发生的原因也有所不同。具 病的一个常见表现，对原发病的诊断和处理最重 体常见的病因和类型见表2[4] 。 要，胆汁淤积不仅仅是消化和肝病科医生常遇见 4　胆汁淤积的发病机制 的问题，还涉及到外科、移植科、妇产科、儿科 胆汁淤积可发生于胆汁排泄过程 中任何部 和皮肤科等领域的医生。 位 。其部位