临床与思维.pptVIP

* 同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多因素不同，即使接受了同样的治疗，预后也可以有很大的差别。 * * * * * * * * * * * * * * * 临床实践包含的内容很多，首要的是多接触病人，参与病人诊治过程的一切工作。 通过各种临床实践活动，细致而周密地观察病情发现问题、分析问题、解决问题。 * 通过倾听病人的讲述，注意他们的面部表情、语气语调及姿势等变化，梳理出对病人诊断有意义的重要线索。 采集病史的过程，医生不仅要了解疾病，还要了解病人本身。这个过程为建立理想医患关系奠定了基础 。 对于一个新病人必须从头到脚进行客观检查，系统检查可以避免重要部位的遗漏。通过查体寻找阳性或阴性体征，才能使诊断更加接近实际病情。由于体检结果受疾病变化的影响，当有临床病情变化时应经常重复。 辅助检查则能进一步的支持诊断，使诊断更加完善、更加客观。疑难病则需要相应的化验和特殊检查协助诊断。检查存在局限性，不能代替医生对病人的细心观察、体检和思考。要全面理解和分析各种检查结果，同时要与临床实际相结合。 结核ＣＴ和胸片 诊断作出后，还要不断验证。因为病情是动态发展的，对诊断不明确、治疗效果欠佳的要去思考、要去寻找可能的原因，注意动态观察病情变化，从中补充问诊，仔细反复查体及必要的辅助检查来验证诊断。临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、不断思考、充分验证的动态过程。 * * * * 渐进性活动后胸闷气促伴双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP * 支气管哮喘的鉴别：心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。 * * 咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎… * * * * 老太太下肢水肿1月，检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，近周有轻咳，无痰无发热。胸片双侧胸水。 * 胸部CT阴影如单发或多发斑片状阴影疾病的不同；团块样阴影的诊断，边缘、密度、淋巴结…… * * * 咯血的鉴别，少见病因有含铁血黄素沉着症。 * 鼻出血、咯血、肺内空洞病变、肾功能损害：wegener肉芽肿病。 * 主诉特别多的结核性胸膜炎病人，抗痨治疗后共济失调未关注。 腹痛：结肠癌和肠激惹综合征。 * 全身状况较差的肺部阴影病人：结核和肿瘤不能排除时的处理 * * * * * * 哮喘的诊断。 肺吸虫病。 * 干咳1月，伴进行性气急1周，左锁骨上凹淋巴结肿大。 * * * * * 诊断疾病的纲要 诊断是对疾病的探索。 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。 逻辑判断符合疾病客观事实－诊断正确 不符合客观存在 －－诊断错误 诊断必需从实践出发，通过感性认识达到理性认识，其正确与否还需实践来检验。 诊断疾病的纲要 感性认识 感性认识是认识主体通过感觉器官在与对象发生实际的接触后产生的。反映事物的具体特性、表面性。 感性认识是通过采集病史、体格检查、必要的辅助检查等对病情进行调查和搜集资料。 诊断疾病的纲要 病史 一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。 诊断疾病的纲要 体检 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。 诊断疾病的纲要 辅助检查 辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有决定性作用。 要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查， 诊断疾病的纲要 理性认识 理性认识是在思考过程中把所见现象等感性资料予以罗列整理，并通过分析、综合，正确判断疾病本质所在。 诊断疾病的纲要 整理、分析 对病史资料整理、分析，经过“弃粗取精、去伪存真”使之条理分明，以便分析。 辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。 以主要的症状或体征为出发点，将构成这种症状、体征或其它诊断条件的所有可能信息，系统地归纳 诊断疾病的纲要 综合、判断 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、比较、摒除一