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创建国家安全社区基线调查及评估常用表 安全社区调查员考试问卷 调查员姓名： 所在办事处： 考试成绩 分 一、安全的定义 二、进行安全社区调查的目的 三、置换调查户有哪几种情形？ 四、确定要置换户的原则？ 五、入户调查注意的问题 六、入户调查问卷基本格式 七、备查项目有几项？分别是哪些？ 八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。 居民健康调查员登记表 年 月 日 姓 名 性 别 学 历 职 称 年 龄 从 事 卫 生 工 作 年 限 毕 业 学 校 工 作 单 位 分 管 何 居 委 会 联 系 电 话 培 训 考 试 成 绩 承担调查问卷份数： 完成合格问卷份数： 合格问卷完成率（满分得20分）： 问卷退回份次数（满分得20分）： 复核项目符合率（满分得40分）： 卷面整洁程度（满分得10分）： 完成入户调查天数（满分得10分）： 调查得分数： 调查工作备案记录： 年城区低保调查表 街道办事处： 达到低保的人数： 享受低保的人数： 低保人均标准： 低保人员反映情况或存在的问题： 年城区就业调查统计 街道办事处: 20岁及以上人口数： 20岁及以上无业无学人数： 就业人数： 失业人数: 再就业人数 年家庭暴力调查表 区民政局、区妇联 家庭数： 家庭暴力举报数： 伤害数： 死亡数： 直接经济损失： 离婚数： 发生主要原因: 发生主要地点: 发生主要时间: 发生主要人群: 结论: 路交通情况调查表 交警大队 机动车辆数： 交通事故数： 伤人数： 死人数： 道路监视头数： 交警数： 直接经济损失： 主要发生车祸的原因或种类： 年市政道路情况调查 槐荫区建委 全区道路总长度或面积： 复铺路面长度或面积： 道路复修比例： 补路面残缺数： 补井篦数： 补井盖数： 路灯数： 道路修复情况： 备注： XXXX年司法工作调查表 法院、法律事务所、律师事务所 民事立案数： 民事案件结案数： 经济案件立案数： 经济案件结案数： 刑事案件立案数： 刑事案件结案数： 其他案件立案数： 其他案件结案数： 发生主要原因： 发生突出时间: 发生主要部门或地点: 发生主要人群: 结论： XXXX年消防工作调查表 消防中队、办、镇 失火起数： 给水次数: 自救次数: 伤害人数: 死亡人数: 直接损失: 办事处 火起数 自救数 伤人数 死人数 直接损失 失火主要原因或种类: 发生的原因 发生时间 发生地点 发生部门 发生人群 主要结论 XXXX年医疗安全工作调查表 医院： 外科受伤接诊数： 五官科外伤接诊数： 妇科外伤接诊数： 口腔科外伤接诊数： 年内接受过消毒隔离培训: 接受过 否 消毒隔离制度情况： 有 无 门诊消毒管理人员交接手续: 完备 欠缺 没有 消毒用品保管: 有标识 无标识 在允许期限内: 在时限内 超出时限 操作规范: 不规范 规范 考试: 及格 不及格 主要问题 伤害发生主要原因 伤害发生突出时间 伤害发生主要部门或地点 伤害发生主要人群 结论： XXXX年全区治安、刑事调查表 街道办事处： 治安案件登记数： 治安案件结案数： 治安案件主要种类和存在问题： 刑事案件立案数： 刑事案件结案数： 刑事案件主要种类和存在问题： XXXX年公共场所安全调查表 商店、农贸市场、广场、剧场、公园 管理机构： 人员数： 制度： 疏散通道： 消防设施： 治安岗： 警示语提示： 报警标识： 路灯： 防滑路面： 残疾人通道： 老年人扶手： 事故发生原因： 事故发生时间： 事故发生地点： 事故发生人群： 结论：  XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表 单位： 参加人数： 人 性别: 男 人, 女 人 联系人姓名 单位电话: 职称： 无 人, 初 人, 中 高人 职务： 无 人, 中层领导 人, 单位领导 人 政治面貌: 中共党员 人,民主党派 人,无党派 人 宗教信仰: 佛教 人,道教 人,伊斯兰教 人,基督教 人 天