工伤事故报告单AccidentInjuryReportandInvestigationForm.docVIP

事故/损伤报告及调查表 ACCIDENT/ INJURY REPORT AND INVESTIGATION FORM 个 人 资 料 PERSONAL DATA : 姓 名 性 别 出 生 年 月 婚 姻 状 况 邮政編码 Name Gender Date of Birth Marital Status Post Code 电 话 号 码 家 庭 住 址 Telephone No. Home Address 人 事 资 料 PERSONNEL DATA: 职 位 部 门 / 分 部 员 工 号 码 入 店 日 期 Position Dept/Section TM No. Joined Date 描 述 事 故 经 过 DESCRIBE THE ACCIDENT: 日期 时 间 事 故 发 生 地 点 目击 者 Date Time Accident Occurred Area Witnesses 详 细 说 明 事 故 发 生 经 过 Describe how accident occurred 员 工 签 字 日期 Signature of TM Date 最 初 医 疗 诊 断 Initial Medical Diagnosis 身 体 损 伤 部 位 body part Injured 损 伤 类 型 Type of Injury 眼 睛 Eye 破 伤 Laceration 头 Head 擦 伤 Abrasion 胸 Chest 刺 破 Puncture 背 Back 烧 伤 Burn 腹 Abdomen 骨 折 Fracture 臂 Arm 扭 伤 Sprain 手 指 Hand Finger 截 肢 手 术 Amputation 腿 Leg 外 伤 Trauma 脚 趾 Foot Toe 突 出 Hernia 呼 吸 系 统 Respiratory System 撞 伤 挫 伤 Contusion 處 理 意 见 DISPOSING INFORMATION □ 伤 残 Disabling injury □ 送 医 院 Sent to Hospital □ 送 酒 店 医 务 室 Sent to Hotel Clinic □ 重 返 工 作 岗 位 Return to Regular Job □ 调 换 工 作 Job Transfer 估 计 休 息 时 间 Estimate Days of Leave 返 回 工 作 岗 位 日 期 Date of Return to Du