出血性脑血管.ppt

成都医学院第一附属医院神经科;是指原发性非外伤性的脑实质内出血 占急性脑血管病的20%~30%。 急性期病死率约30%~40%，是急性脑血管病中最高的。; 最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化 其他：动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、脑动脉炎等 ;高血压——小动脉：纤维素样坏死、脂质透明变性小动脉瘤、微夹层动脉瘤——渗出、破裂 高血压——远端血管痉挛——缺氧、坏死-血栓形成——斑点状出血、脑水肿——融合成片(子痫) ;脑内动脉：壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层——随年龄增长弯曲呈螺旋状——出血主要部位：深穿支 豆纹动脉：大脑中动脉呈直角分出，易发生粟粒状动脉瘤，为脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动脉 ;按部位：壳核出血（50%-60%） 丘脑出血（20%） 脑叶出血（5%-10%） 尾状核出血 脑室出血（3%-5%） 小脑出血（10%） 脑干出血（10%） ;按体积：微量出血≤0.5ml 小量出血≤5ml 中量出血≤40ml 大量出血≤59ml 致死性出血≥60ml ;按病灶：单灶性脑出血 多发性脑出血 按病因：高血压性脑出血 非高血压性脑出血 按稳定性：稳定性出血 不稳定出血 ;;年龄多在50岁以上 有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征 病例1;基底节区出血 最多见,约占60~70%  ?壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。 ?丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大， 一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直， 中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物;小脑出血 约占脑出血的10% 发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调；可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫； 颈项强直； 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。;首选头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 头颅MRI：MRI表现取决于血肿所含血红蛋白的变化 血管造影：寻找出血原因 常规检查：血尿常规、血糖、肝肾功，凝血功能等 腰穿：无CT条件下，慎重进行，有脑疝或小脑出血时禁忌腰穿 影像图片 ;诊断： 高血压病史， 活动中发病， 进展迅速 有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征 鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征 ;快：时间就是大脑 Time is brain 综：个体化综合治疗 长：长期治疗，减轻残疾，恢复社会 功能 防：寻找危险因素，早期预防 立：院内、院外和社区立体防治 ;种类：急性卒中单元、康复卒中单元、移动卒中单位、联合 卒中单元（国内推荐） 纳入：中重度的病人 CT/MRI幕上＞5ml或幕下＞1ml 绿色通道：社区急救→转运→医院相关科室一条龙服务 卒中组：医生、护士、康复师、语言治疗师、看护者等 优点：接受到有组织的、系统的、最佳治疗。 住院天数缩短2-11天，死亡减少0-10%和 残疾率下降8%-12%，提高生活质量，花费降低效果好;卧床休息2-4周 保持呼吸道通畅 昏迷者头倾向一侧 保持头高脚低位20°-30° 发病2-3天后，不能进食者，应鼻饲 ;脑水肿类型：细胞毒性、血管性、间质性和渗透性 治疗原则：临床脑水肿 首选内科治疗，无效者再选外科治疗，监测药物不良反应，及时停药。 脱水剂：20%甘露醇，125ml q6-8h； 甘油果糖； 白蛋白；