1例动脉瘤夹术后血管痉挛合并脑积水患者的观察与护理.doc

1例动脉瘤夹闭术后血管痉挛合并脑积水患者的观察与护理 中国医学科学院北京协和医院神经外科 武静 张文芳 张毅 100730 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管壁的瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，其致死率、致残率很高。Pokorski统计超过80％的SAH是由于动脉瘤破裂引起的，致死致残率高达50％以上[1]。近年来开颅术后脑积水报道较多，交通性脑积水是颅内动脉瘤自发性蛛网膜下腔及夹闭术后常见的并发症之一，引起人们的重视，已发现是造成损伤后病人持续昏迷，高致残率，高死亡率的重要原因之一[2,3]。严重影响患者的预后并且多需要分流术加以解决。术后的护理，密切观察病情变化，防止并发症的发生也是确保疗效，改善预后的必要手段。我科收治了一例动脉瘤夹闭术后血管痉挛合并脑积水的患者，后经过积极对症治疗及精心护理，患者顺利度过危险期，好转出院，现报导如下。 病例介绍 患者，男，48岁，患高血压，血压控制不佳。因“突发意识不清伴抽搐”在我院急诊行头颅CT检查，蛛网膜下腔出血。头颅CTA提示前交通动脉瘤破裂。急诊行全麻下行经翼点入路前交通动脉动脉瘤夹闭术，手术过程顺利。术后2天神志清楚，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射无。查体双侧上肢肌力对等为IV级。右侧下肢肌力，较弱，为II级，左侧下肢肌力为IV级。予床旁放置蛛网膜下腔引流，促进脑血管循环，放出血性脑脊液。自第3天逐渐由嗜睡转入中度昏迷状态，GCS评分4分，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射无。急诊行头颅CT平扫示颅内出血较前减少。术后第5天予气管插管，第13天GCS评分4分，痰液较多粘稠，胸片示：右肺门可疑感染，予气管切开，深静脉穿刺。加强翻身拍背。术后19天出现右侧肢体有时有摸索动作，左侧肢体瘫，肌张力不高。术后25天，在腰蛛网膜下腔引流通畅情况下意识有所好转，呼唤有反应，提高引流意识障碍加重，动态颅脑CT监测脑室逐渐扩大，脑积水诊断成立，遂于全麻下行侧脑室-腹腔分流术，手术顺利，术后双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。出现发热，波动在38℃ -38.5℃，予对症处理后体温正常。神志逐渐好转，能唤醒，有遵命动作，封堵气管套管能部分语言交流。伤口愈合好，分流管通畅。 于术后32天患者出院，到地方医院行高压氧治疗及康复治疗。 患者术后，监测患者意识、瞳孔、生命体征、呼吸循环状况。予以脱水降颅压，抗癫痫，抗感染，解除脑血管痉挛治疗。保持脑灌注量，防止脑梗塞。纠正并保持水电解质平衡，控制血糖水平稳定。加强翻身拍背，痰液引流，控制肺部感染。 术后护理 术后患者入住神经外科重症监护室。采用多功能监护仪24h心电监护，严密观察患者的头痛、神志、瞳孔、肢体活动、生命体征等变化，保持呼吸道通畅，正确安排输液顺序，保证静脉通畅，记录24 h出入量，保持出入量、水、电解质平衡。 1. 严密观察病情变化 术后主要观察患者的神志、瞳孔、肢体活动、生命体征以及头痛的改变，对有进行性意识加深改变者或术后清醒有发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时报告医生，排除颅内血肿后应考虑脑血管痉挛，及时给予适当的用药，以免发展成为不可逆性的改变。 该患者术后清醒伴有双侧瞳孔无光反应、右下肢无力，术后48小时患者出现了嗜睡，及时与主管医生沟通带病人行CT检查排除颅内血肿后，予以扩充血容量，升高血压，同时予以甘露醇加强脱水，尼莫同微量泵入(严格注意滴速，速度过快可以引起动脉血压下降加重脑缺血、缺氧。 主管医生与患者放置蛛网膜下腔引流促进脑脊液循环，预防脑血管痉挛的发生。针对患者的进行性意识加重我们采取了GCS评分以便准确描述患者目前的意识状态。 2. 防止颅内压及血压突然增高 保持血压平稳，因血压过高可造成手术部位血管破裂、血压过低则可造成脑缺血，脑梗塞。保持安静，避免情绪激动，必要时应用安定、复方冬眠灵等镇静剂。保持大小便通畅，防止因尿潴留膀胱涨满而导致病人躁动。本例患者曾有一次因膀胱冲洗后，未打开尿管，导致膀胱充盈憋尿感，患者突发烦躁、心率血压上升。护理时检查管路，予打开尿管，引流出约800毫升尿液后患者生命体征趋于正常。口腔护理时棉球不宜过湿，进食不宜过快，防止呛咳。本例患者嗜睡后予放置胃管，鼻饲低糖营养液。保持胃管通畅和位置固定，无误吸发生。 3. 脑血管痉挛（CVS）治疗与护理 脑血管痉挛(CVS)是颅内动脉在特异环境下的一种异常收缩状态。自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）后引起死亡或重残的最主要原因是随后发生的脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS),SAH后CVS的发生率约40%～80%[4] 。如何有效地预防、控制CVS的发生,成为脑外科医护工作者亟待解决的一个现