(精编)【医学教学课件】产后出血（PPH）的处理.pptVIP

产后出血（PPH）的处理 首都医科大学北京妇产医院 吴连方 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，PPH占产科出血的85％左右，产后2小时内出血又占产后出血的90％左右。据报导，60％的孕产妇死亡发生在产后，而45％左右在24小时内。WHO 2005的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球的孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位妇女死于分娩，而其中99％发生在发展中国家！ 孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和PPH有关，但也常常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。 PPH的定义 ACOG关于PPH的公报中（2006、10）提出 阴道分娩后＞500ml和剖宫产后＞ 1000ml作为诊断，但也承认没有一个单 一的满意的定义。 PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化（如BP↓），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10％或Hgb↓，但不能反映当时血液的真实状况。 低血容量休克的临床分级 轻度：失血量达20％，不重要器官灌注减少， 皮肤青紫、发凉 中度：失血量20－40％，重要器官灌注减少， （肝、内脏和肾脏） 尿少/无尿、血压明显↓、四肢有斑点， 大多是下肢 重度：失血40% 心脏、脑缺血、躁动不安、 昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心 脏停跳 PPH按发生时间分类 原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为4～6％； 继发（secondary）：产后24小时～6至12周，约 1％。 PPH的病因（William’s Obstetrics: 22nd ed 2005） 原发：子宫乏力 占80％以上 胎盘残留 特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻 继发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷 子宫乏力性出血的高危因素 产程过长 宫缩乏力需催产 急产 子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多） 多发肌瘤 胎盘植入 是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率30－50％，国内10％. 胎盘植入和剖宫产史的关系（30000例有剖宫产史－多中心研究） 剖宫产史（次） 1 2 3 4 5 6 胎盘植入（％） 0.2 0.3 0.6 2.1 2.3 6.7 剖宫产史＋本次前置胎盘 3.3 11 40 61 67 67 OB/GYN 2006：107：1226－1232 PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物 ACOG公报2006 药物 剂量 用法 注意事项 催产素 (Pitocin) 静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每2~4h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每5~90min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮 （prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20 mg 每2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：800～1000mcg 米索用于止血的利弊尚待进一步研究，人类重组因子Ⅶa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。 欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果 2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。 催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点 缩宫素＋欣母沛组（P＋H组）：缩宫素20u和 欣母沛250 μ g子宫肌注 欣母沛组（H组）：欣母沛250μg子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其