(精编)【医学教学课件】贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读.pptVIP

贵州省三级综合医院评审标准医院感染管理部分检查实施细则解读;按照贵州省卫生厅三甲评审标准、 参照卫生部质量万里行检查标准制定;一、建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》等法律、法规及行业标准要求。（7分） 目的：主要考核医院层面的感染管理工作。 检查对象：检查医院感染管理科。 具体检查和评价细则：（0.2-0.5分）;1.1（1分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；规章制度是否完善；是否及时更新；是否有原则错误。是否有医院的特色（医院感染管理科工作特色或亮点？）。 1.2（1分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每200-250张床位配备1人（0.5分）；是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？专职人员的配备数是否符合要求？ ;1.3（1分）查阅资料，医院感染管理委员会工作会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现医院感染控制质量的持续改进？委员会是否开会？是否真正解决问题？有无医院感染的年度工作总结与计划？（0.5分） 1.4（1分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合《医院感染管理办法》要求，是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施（0.5分）。 医院感染暴发的报告符合要求。 ;1.5（1分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）；医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（应该体现多学科合作机制）（0.5分）。 1.6（1分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医??感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.5分）；过去3年内有无聚集性发生？如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其防控能力（0.5分）。 ;1.7（1分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。有无培训计划、总结？有无实施？（0.5分）培训人员的层面是否符合要求？（0.5分）。 1.8 医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护符合要求，该项目检查在科室检查中体现。 ;二、（卫生厅标准-5）（1分）和（卫生厅标准-6）（2分）——共3分。 检查对象：抽查临床科室：（建议外科系统和内科系统各抽查一个科室） 2.1医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、执行手卫生规范，做好卫生洗手和手术洗手（卫生厅标准-5）（1分） 检查和评价细则：（0.2-0.5分） ;（1）医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，科室落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，须遵守消毒灭菌原则及操作规程，现场检查科室开展医院感染管理工作是否体现持续改进？（0.25分）现场看无菌操作或提问一名医师或护士医院感染相关知识是否掌握？（0.25分）； （2）检查临床科室（如内镜室、手术室或导管室等）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；现场检查，不符合要求扣（0.25分）； （3）现场检查手卫生设施或用品是否符合要求？遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部皮肤的清洁和消毒符合要求。现场考核（医师和护士各一名六步洗手方法是否正确或提问发生HIV暴露之后如何处置？）（0.25分）。;2.2合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测（卫生厅标准-6）（2分）：（0.2-0.5分） （1）医院有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况（医院管理层面）（1分）； 检查和评价细则：医院是否有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施？(0.5分)；是否有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价(0.5分)。 （2）开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测和反馈情况。（检验科细菌室、医院感染管理科、药剂科为主）（1分）。 检查和评价细则：主要检查2009年是否开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测？（0.5分）；监测结果是否反馈医院感染管理委员会和相关科室，是否按照卫生部规定向临床做出相关预警？（0.5分）。;4.1是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.2分）； 4.2建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.2分）； 4.3呼吸机的