(精编)【医学教学课件】麻醉工作中的临床思维.pptVIP

麻醉工作中的临床思维根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯;这是几乎每天发生在工作中的情形;心内科会诊意见;当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？;治疗经过（con’t）;病例1，病史简介;入院体检;实验室检查;诊断和治疗;问题一;当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分 心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg;12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38℃。WBC：10.2?109 个/L 西地兰总量 1.0 mg 妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠;问题二;病人进入手术室准备进行剖腹取胎，体格检查时发现甲状腺弥漫性肿大Ⅲ度 ;问题三;急查甲状腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4：320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 0.005 IU ；甲状腺球蛋白：556.9ng/ml;内分泌内科会诊 诊断：重症甲亢 治疗 丙基硫氧嘧啶200mg q8h×3天 心得安 10 mg tid 取消剖宫取胎手术;12月6日 HR 106 bpm，Bp 170/70 mmHg，T 37.5℃，SpO2：93%，RR 26 bpm 12月8日 HR 110 ~ 120 bpm，Bp 165/74 mmHg，T：37.7 ℃ ，SpO2 93%，RR 26 bpm 眼科会诊：正常眼底 复查甲状腺功能 T3：4.5 nmol/L；T4：320nmol/L；FT3：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L ;12月10日腹部水肿消失 12月11日 HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8℃，RR 20 bpm 12月18日 HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5℃ 复查甲状腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3：5.9 pmol/L ；FT4 34.5 pmol/L ；尿蛋白+++ 引产终止妊娠;思考问题（不讨论）;病例2;查体：患者须高枕卧位；体温37.8℃，BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸22 bpm；桶状胸明显；听诊两肺散布哮鸣音，右肺底可闻及细湿罗音。心律齐，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿至膝关节水平;肺功能检查;血气分析 pH = 7.352 PaCO2 = 53.2 mmHg PaO2 = 53.0 mmHg HCO3 = 29.6 mmol/L BE = 2.2 mmol/L;肺功能诊断 以阻塞为主的严重的混合性通气功能障碍，通气失代偿，手术风险极大;动态心电图及心超未发现明显异常 EF = 65%;术前准备;激励型肺量仪训练 体能训练，症状自限的登楼运动，要求最好一次最好能登4个楼层以上 适应??NPPV训练，采用PSV模式（压力支持15cmH2O），正压面罩通气。 持续低流量氧疗;两周后随访 患者自觉症状明显改善，可平卧，体温正常，听诊两肺，未闻及哮鸣音和湿罗音。双下肢水肿消退;复查血气分析和运动试验 ;综合意见 经过抗感染治疗，患者一般情况得到改善，尤其是心功代偿良好。 运动耐量提示患者可以耐受中下腹部手术 登楼试验提示患者在高应激状态下出现呼吸衰竭的可能性极大。 术后须机械通气支持治疗 ;手术（Dixon’s术）在硬膜外复合全麻进行 术后拔除气管导管送入SICU 术后当天即开始进行无创面罩正压通气 正压通气每日8-12小时，间隔2小时交替进行，晚间持续NPPV。 次日清晨随访血气;逐渐减少NPPV支持时间直至不用NPPV支持时PaCO2稳定在50mmHg左右 加强气道湿化和排痰治疗 加强气道解痉治疗 术后第4日即鼓励患者下床活动 SICU治疗10日后回普通病房;术后（天）;病例3;术前肺功能检查结果;根据肺功能报告可以获得的结论;他需要安装临时起搏器吗？;病例1;心内科会诊（8月21日） 建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常 Hotter检查结果 基础心律为窦性，最高102 bpm，最慢45 bpm 单个房早7次 单个室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min） 长R-R间期11次，1.5 ~ 2.1 s，其中2 s共5次，一次阻滞性房早，4次为Ⅱ度Ⅰ型AVB 未见缺血性ST-T改变;心内科建议超声心动图检查