(精编)【医学教学课件】病历书写基本规范教学课件.pptVIP

病历书写基本规范 浙江省病历质控中心 徐少明  一. 病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的 形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。 二.? 现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。 5. 支付凭证 医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据，患者支付的凭证。 三.?部分病历书写基本规范(试行) 浙江省自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来，已将病历评审列为重要检查项目，其规范多次修订。但全国一直未有统一的规范。 2002年2月20日国务院第55次常