抓住机遇找准入点落实全科医生制度.ppt

* * * * * 高 * 签约服务慢性病管理与费用支付 公卫项目支持 慢性病管理 筛查建档 + 随访教育 （经费/公卫标准） GP团队 专科后盾 临床服务 医保支持 看病/改善症状 百姓需求 小部分 基本医疗/临床标准 个体化/精细化/协调性 全-专结合 人-病兼管 医患互动 责任共担 费用节省 健康改善 （经费） 大部分 自付（少） 签约慢病患者管理要体现基本医疗与临床预防的个体化特点—— 包括社区人群各种常见的慢性病 服务的描述不是“每年N次”而是内容、方式与目标 要体现全科医疗的早期、长期、周全性、可及性、协调性、个体化与精细化管理，真正为患者解决问题 以慢性病合并症等终点事件为评价结果 GP主导下的主动 -互动 -合作式管理 签约服务慢病管理的中心目标—— 将病人培养成慢病管理的合作者！ 社区慢病管理：落实指南（有理论/缺组织） 难点：执行人力不足/认识不到位 组织：动员社区力量 组建管理团队 方式：医患互动合作 案例 女性56岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖16.1mmol/L，次日来GP处看病。 问题： - 患者存在糖尿病管理上的误区吗？ - 应如何纠正？ 应深思： 患者为什么不愿到医院看病？ 患者对什么不满意？ 全科医生服务应当有什么不同？ 如何搭建医患沟通的桥梁？ — 买方市场！ — 根本转变服务模式！ （以人为本，以健康为中心） 家庭医生慢性病管理特点 —“人盯人”（负责式系统管理） 管人 沟通 全方位 个体性 持续性（进展） 事无巨细 …… 慢病管理项目实施的3个目标 — 如何尽可能多地发现病人/高危者？ —撒网/播种 如何把这些人变成自己的“粉丝”？ —建立关系 如何使服务与医患关系可持续发展？ —长期维护 慢病俱乐部/病人小组/志愿者（家庭健康专员） 每案必究的4问： 什么原因使我碰到了他？ —他的需求 我能够帮他做些什么？ —我的应对 他可能存在什么误区？ —他的谬误 我怎么才能令他信服？ —我的魅力 发展“意见领袖” 慢性病管理：严密监控合并症 [例：糖尿病并发症监测与处理] 学会自我监测血压与记录血压 学会自我检查和发现糖尿病足 学会尿常规检查的尿液收集方法 脑卒中早期症状自我识别与处理 心梗与心绞痛早期症状自我识别与处理 如何呼叫急救车 GP团队：如何管理高血压/糖尿病病人？ 一、门诊新病人的筛检评估 （全面：血压血糖/合并症/危险因素/遵医行为） 二、门诊老病人的随访管理 三、患病人数累计登记随访 四、个体化病人教育 五、个体化治疗方案 六、个体化随访复查计划和实施 七、协调专科服务与提供／协助转诊 八、医患充分沟通 九、个体化需求应对 十、效果评估（6～12个月）（耗资？） 社区慢病监测：临床实用工具 颈围（上半身脂肪，M=40.5cm，F=34.2cm） 大血管杂音（颈动脉） 足背动脉搏动 抑郁状态初评 尿微量白蛋白 “心脑血管病防治指南实施辅助系统 ” 卧床病人大腿周径测量…… 局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限 重点看左腿！ 4、签约慢病管理中的团队合作 团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者 团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑 团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法 慢病管理医护团队的组建 核心— 全科医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活” 协作— 全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会” 联络与沟通— 疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解服务对象需求，评价医护团队服务，进行风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价 医护团队慢病管理的分工与合作 全科医生 全科护士 新患者 明确诊断 健康档案建立，收集患者信息； 一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部 患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序 健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）? 筛查并发症风险 引导其他检查和必要的解释： 血生化，血常规 尿常规、尿微量白蛋白定量， 眼底 心电图 血管超声等 医护团队慢病管理的分工与合作 全科医生 全科护士 新患者 明确治疗目标 细化实现治疗目标的措施